Esboços da estrutura das sessões de TCC: um guia para o terapeuta

Este artigo é um trecho do guia Shortform sobre Shortform Terapia Cognitivo-Comportamental: Noções Básicas e Além”, de Judith S. Beck. Shortform os melhores resumos e análises do mundo sobre os livros que você deveria ler.

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Como é a estrutura típica de uma sessão de TCC? De que forma uma estrutura clara ajuda seu paciente? 

Ter uma estrutura regular para as sessões de TCC garante que o paciente e o terapeuta estejam em sintonia e que ambos saibam o que esperar. Cada sessão deve seguir uma estrutura clara, composta por tarefas como identificar problemas, definir metas e atribuir tarefas para casa. 

Continue lendo para conhecer exemplos de estruturas de sessões de TCC.

Estrutura das sessões de TCC: Tipos de sessões

No livro Terapia Cognitivo-Comportamental: Noções Básicas e Além”, a psicóloga Judith Beck descreve as estruturas ideais para as sessões de TCC. 

A estrutura de cada sessão de TCC consiste em atividades regulares. Aqui, abordaremos a estrutura das sessões de TCC para três tipos de sessões:

• A sessão de avaliação, que tem como objetivo construir uma conceituação cognitiva do paciente
• A primeira sessão terapêutica, na qual terão início o tratamento e a resolução de problemas
• Em cada sessão de terapia subsequente, na qual o tratamento continua e o paciente avança em direção à autossuficiência

A estrutura das sessões de TCC incluirá tarefas como resolução de problemas, identificação de crenças e atribuição de tarefas para casa. 

A Sessão de Avaliação

O objetivo da sessão de avaliação é começar a construir uma conceituação cognitiva do paciente. O tratamento e a resolução de problemas NÃO devem ser iniciados antes da primeira sessão terapêutica.

Prepare-se reunindo todas as anotações disponíveis, incluindo os relatórios psiquiátricos anteriores.

• Verifique se o paciente fez um exame médico recentemente — um problema de origem orgânica, como o hipotireoidismo, pode ser diagnosticado erroneamente como depressão.

Convide um familiar ou amigo para participar, mas comece a reunião sozinho com o paciente e converse sobre quando convidar a outra pessoa para se juntar à sessão.

Defina a pauta e comunique as expectativas para a sessão.

• “Esta é uma sessão de avaliação. Vou fazer várias perguntas para determinar o diagnóstico. Algumas delas podem não ser relevantes. Tudo bem?”
• “Gostaria de saber mais sobre os sintomas que você tem sentido e como tem se sentido ultimamente. Vou pedir que me conte qualquer outra coisa que ache que eu deva saber. Depois, vamos definir objetivos gerais, vou compartilhar minhas primeiras impressões e o que devemos priorizar no tratamento. No final, vou verificar se você tem outras perguntas. Tudo bem assim?”
• “Tem mais alguma coisa que você queira abordar hoje?”

Realize a avaliação.

• Faça um histórico médico e social completo.
• Peça aos pacientes que descrevam seu dia a dia. Observe se há variações no humor; como eles interagem com outras pessoas; como se comportam em casa e no trabalho; e como passam o tempo livre.
• Identifique as dificuldades em seu dia a dia que precisam ser abordadas (por exemplo, dificuldade para dormir, isolamento social, oportunidades limitadas de desenvolvimento ou atraso nos estudos).
• Pergunte sobre experiências positivas (“quais são os melhores momentos do dia?”)
• Pergunte sobre estratégias de enfrentamento (“mesmo estando cansado, como você conseguiu ir para a aula?”)
• Estruture as perguntas de forma a obter o que você precisa: “Para as próximas perguntas, basta que você responda sim ou não.”
• Termine dizendo: “Tem alguma coisa que você esteja com receio de me contar? Você não precisa me dizer o que é. Só preciso saber se há mais alguma coisa a ser contada.”

Discuta a possibilidade de incluir o convidado na sessão e pergunte se há algo que o paciente queira ocultar do convidado.

• Pergunte ao convidado o que é mais importante para você saber.
• Se o visitante se concentrar nos aspectos negativos, pergunte sobre as qualidades positivas e os pontos fortes dos pacientes.

Compartilhe suas impressões.

• “Vou precisar de um tempo para revisar minhas anotações e estabelecer o diagnóstico. Mas minhas impressões até agora são [estas].”

Defina metas gerais iniciais.

• “Vamos definir metas mais específicas, mas, em linhas gerais, poderíamos dizer que nossas metas são: diminuir a depressão, ter um melhor desempenho na escola e voltar a socializar?”
• “No futuro, encontraremos problemas para resolver e nos dedicaremos a resolvê-los, analisaremos seus pensamentos negativos e as evidências, e chegaremos a soluções.” Explique melhor o que isso significa.
• “Vamos nos reunir a cada X semanas e, depois, com menos frequência. Acho que precisaremos de entre 8 e 14 sessões. Vamos decidir juntos o que for melhor.”

Solicite o feedback do paciente.

• O que você acha? Isso parece certo? Você quer voltar na próxima semana?

Procure sinais de que o paciente esteja hesitante em se comprometer com o tratamento.

• Reforce positivamente a manifestação de ceticismo deles. “É perfeitamente compreensível que você ache que isso não vai funcionar. Obrigado por compartilhar isso.”
• Pergunte: “O que te faz pensar que eu não posso ajudar ou que esse tratamento não vai funcionar?”
• “Não posso lhe dar uma garantia de 100%. Mas nada do que você me disse me faz pensar que isso não vai dar certo.”
• Se o paciente disser que não funcionou no passado:“Seu último terapeuta estabelecia metas; anotava o que você precisava lembrar; pedia feedback?” e assim por diante, abordando seu procedimento habitual. Caso contrário, então: “Parece que nosso tratamento aqui será diferente. Se fosse exatamente igual às suas experiências anteriores, eu teria menos esperança.”
• Se sim, então você precisará descobrir exatamente o que aconteceu no passado e por que o tratamento não deu certo.

Após a sessão, elabore sua hipótese sobre o modelo cognitivo e o plano de tratamento.

• Concentre-se primeiro em resolver os problemas imediatos de curto prazo e, em seguida, dedique-se mais às crenças fundamentais na fase intermediária.
• Talvez você ainda não tenha certeza se deve se concentrar nos antecedentes históricos ou em outras crenças disfuncionais que não foram mencionadas.

Estabeleça metas diferentes daquelas que o paciente expressou.

• Investigar crenças disfuncionais sobre X.
• Identifique e reaja aos pensamentos automáticos.

Sessão inicial de terapia

É na primeira sessão terapêutica que se pode começar a resolver os problemas e a tratar o paciente.

Como sempre, explique a ordem do dia, pergunte se está tudo certo e pergunte se o paciente gostaria de acrescentar alguma coisa.

• Justificativa: “Faremos isso no início de cada sessão para garantir que tenhamos tempo de abordar o que é mais importante para vocês.”
• Frases: “Daqui a alguns minutos, vamos discutir seu diagnóstico e como isso afeta seus pensamentos.” Isso indica que a definição da pauta ainda não está concluída.
• Problemas crônicos (como discussões com a família) geralmente podem ser adiados para uma sessão futura.

Verifique como você está se sentindo.

• “Conte-me, em uma ou duas frases, como você se sentiu durante a maior parte da semana?”
• O ideal é que o paciente preencha um questionário com antecedência.
• Se isso for difícil para o paciente, simplifique a pergunta: “Como estava seu humor, em uma escala de 0 a 10?”

Fique por dentro das novidades.

• Pergunte se aconteceu algo significativo desde a sessão de avaliação.
• Para um problema relatado, pergunte o quanto ele foi incômodo ou significativo e, em seguida, priorize-o de acordo com a gravidade.

Discuta o diagnóstico do paciente.

• Use uma linguagem simples: “A avaliação mostra que você tem uma depressão moderada. Quero que saiba que essa é uma doença de verdade. Não é a mesma coisa que quando as pessoas dizem: ‘Ah, estou tão deprimido’”. Evite usar o rótulo de um diagnóstico de transtorno de personalidade.
• Deixe isso claro: “Eu sei disso porque você apresenta os sintomas descritos neste manual de diagnóstico (DSM). O manual lista os sintomas de cada transtorno de saúde mental, da mesma forma que um manual de neurologia listaria os sintomas de uma enxaqueca.”
• Normalize a situação: “É muito comum que pessoas com depressão se sintam assim.” “A maioria das pessoas com depressão começa a se criticar por não ser mais a mesma.” “Às vezes, é difícil entender esses pensamentos.”
• Relacione as reações do paciente à doença: “Os pensamentos que você tem tido são resultado da sua depressão. Não há nada de errado com você.”
• Transmita otimismo para evitar que o diagnóstico cause uma sensação avassaladora: “Felizmente, Terapia Cognitivo-Comportamental eficaz para ajudar as pessoas a superar a depressão. Já vi muitos pacientes melhorarem ao longo da terapia.”
• Analogia: “Para quem sofre de depressão, é como se estivesse vendo a si mesmo e o mundo através de óculos cobertos de tinta preta (faça uma mímica disso). Isso faz com que tudo pareça sombrio e sem esperança. O que faremos na terapia é raspar a tinta preta (faça uma mímica) para que você veja as coisas de forma mais realista. Ficou claro?”

Identifique os problemas e estabeleça metas.

• “Vamos analisar os problemas que você tem enfrentado.” “Parece que você está enfrentando estes problemas principais no momento: [liste os problemas]. Há algum outro?”
• “Você gostaria de anotar, ou eu faço isso?”
• Transforme os problemas relatados em metas e, em seguida, transforme-as em tarefas para casa.
  • Problema: “Sinto que não saio mais com os amigos.” 
  • Objetivo: “Ter uma vida social ativa.”
  • Tarefa de casa: “Ligue para a Jessica esta semana para almoçar com ela.”
• Estimule uma resposta em vez de ditar o que deve ser dito: “Será que ajudaria se você respondesse a esse pensamento? O que você poderia lembrar a si mesmo?”
• Torne as metas gerais mais específicas.
  • Paciente: “Gostaria de ser mais feliz.” 
  • Terapeuta: “Se você fosse mais feliz, o que estaria fazendo?”
• Faça com que a meta seja algo sobre o qual eles tenham controle. 
  • Menos controle: “Gostaria que meu chefe parasse de me pressionar.” 
  • Mais controle: “Aprender novas maneiras de conversar com meu chefe.”
• No caso de pacientes com depressão, tente abordar a questão da inatividade. É essencial superar a passividade e experimentar prazer e senso de realização. (Shortform : De maneira mais geral, identifique o problema comum que, se resolvido, trará resultados a curto prazo.)

Explique ao paciente o modelo cognitivo.

• “Podemos conversar sobre como o que você pensa afeta seu humor? Você consegue se lembrar de alguma ocasião em que percebeu uma mudança no seu humor? O que você estava pensando?”
• “Então, você teve o pensamento ‘X’. Como esses pensamentos fizeram você se sentir emocionalmente?”
• “Você acabou de dar um bom exemplo de como seus pensamentos influenciam suas emoções.” (Mostre um diagrama com: Situação → Pensamentos automáticos → Reação.)
• Certifique-se de que o paciente consiga expressar verbalmente que compreendeu o modelo. “Você poderia me explicar, com suas próprias palavras, qual é a relação entre pensamentos e sentimentos?”
• “Vamos começar a avaliar seus pensamentos para ver se eles são 100% verdadeiros, 0% verdadeiros ou algo entre os dois. Por exemplo, você pode descobrir que, em vez de (esse pensamento automático), a realidade é (uma explicação alternativa).”
• Se a paciente argumentar que tem problemas reais, e não apenas pensamentos negativos, responda: “Eu realmente acredito que você tem problemas reais — não quis dar a entender que não os tem. Vamos resolver esses problemas juntos.”

Comece a trabalhar em um problema com o paciente (consulte o próximo capítulo para obter mais detalhes). O objetivo é discutir uma situação em que o paciente tenha enfrentado dificuldades ou se sentido mal-humorado e, juntos, encontrar uma solução.

Dê lição de casa. 

• Anote as tarefas de casa em um papel.
• As tarefas comuns incluem: 
  • Lembre-se da doença e tenha pensamentos positivos. “Se eu começar a achar que sou preguiçoso e que não presto, vou me lembrar de que tenho uma doença de verdade, chamada depressão, que torna mais difícil para mim fazer as coisas. À medida que meu tratamento começar a surtir efeito, minha depressão vai passar e as coisas vão ficar mais fáceis.”
  • Identifique os pensamentos automáticos. 
  • Analise a lista de metas.
• Pacientes com disforia superestimam o trabalho necessário. Juntamente com o paciente, calcule o tempo necessário para cada etapa.
• Colaborem para encontrar uma maneira de revisar o dever de casa regularmente, em vários momentos ao longo do dia. Um alarme pode ajudar.
• Se a paciente relutar em realizar uma tarefa, sugira torná-la opcional ou riscá-la da lista, e pergunte a ela o que gostaria de fazer.

Faça um resumo no final da sessão.

• “Você poderia me dizer o que acha que é mais importante para você lembrar nesta semana?”

Solicite feedback.

• Ofereça duas oportunidades para feedback: uma ao vivo, no final da sessão, e outra após a sessão, por meio de um Relatório Terapêutico por escrito.
• “O que você achou da sessão de hoje?”
• “Houve alguma coisa nessa sessão que te incomodou? Alguma coisa que eu tenha feito de errado?”
• “Há algo que vocês gostariam que fizéssemos de maneira diferente na próxima sessão?”
• Aqui estão algumas perguntas a serem incluídas em um Relatório Terapêutico:
  • O que abordamos hoje que é importante você lembrar?
  • Até que ponto você sentiu que podia confiar no seu terapeuta hoje?
  • Houve alguma coisa que te incomodou na terapia de hoje? Se sim, o que foi?
  • Quanto da tarefa de casa você fez para a terapia de hoje? Qual é a probabilidade de você fazer a nova tarefa de casa?
  • O que você gostaria de abordar com certeza na próxima sessão?

Cada sessão subsequente

Cada sessão após a sessão inicial de terapia tem uma estrutura semelhante, com exceção dessas mudanças graduais:

• Com o tempo, a resolução de problemas se estenderá além dos pensamentos automáticos, abrangendo as crenças subjacentes.
• À medida que o paciente for se sentindo melhor, comece a trabalhar na prevenção de recaídas e na antecipação de contratempos.
• Com o tempo, o paciente passará a desempenhar um papel mais ativo na definição da agenda.

Prepare-se para a sessão por conta própria.

• Qual é a sua concepção das dificuldades do paciente? 
• Que progresso alcançamos até agora? No humor? Nas mudanças comportamentais? No aprofundamento do nível cognitivo?
• Qual é o grau de solidez da nossa aliança terapêutica? O que preciso fazer hoje para fortalecê-la?
• Alguma ideia disfuncional já prejudicou a terapia?

Antes da sessão, o paciente preenche uma ficha de preparação para a terapia. As perguntas incluem:

• O que conversamos na última sessão que foi importante? O que dizem minhas anotações da terapia?
• Como tem estado meu humor, em comparação com outras semanas?
• O que aconteceu (de bom e de ruim) nesta semana que meu terapeuta deveria saber?
• Quais problemas eu quero ajuda para resolver? Qual é o nome resumido para cada um desses problemas?
• Que lição de casa eu fiz? O que eu aprendi? Se eu não fiz, o que me impediu?

Verifique o estado de ânimo e a medicação.

• “Como você está se sentindo? Você estava pensando na semana toda ou só no dia de hoje?”
• Identificar a causa da mudança. 
  • “Por que você acha que está um pouco menos deprimido?”
  • “Você consegue perceber como o seu jeito de pensar e o que você fez influenciaram o que você sentiu, de forma positiva?”
  • Se o paciente mencionar uma causa externa, como um medicamento, por exemplo, diga: “Tenho certeza de que isso ajudou, mas você também percebeu que passou a pensar de maneira diferente ou a fazer algo diferente?”
• Se o paciente não identificar nada que possa melhorar o humor, fazer uma lista de:
  • Coisas que me fazem sentir melhor
  • Coisas que me fazem sentir pior
• Ao perguntar sobre a medicação, não faça uma pergunta binária do tipo “você tomou o remédio?”, mas sim:“quantas vezes vocêtomou seu remédioesta semana ?”

Defina a pauta.

• Resuma os problemas sugeridos pelo paciente a nomes claros e simples, como “candidatar-se a um emprego”. Interrompa-o se as descrições ficarem muito longas.
• Pergunte em que momento da semana passada eles se sentiram pior.
• Pense em qual problema é o mais importante; qual é o mais fácil de resolver; e qual tem mais chances de proporcionar alívio dos sintomas.

Fique por dentro das novidades da semana.

• “Aconteceu mais alguma coisa esta semana?”
• Para cada problema mencionado pelo paciente, pergunte se é algo sobre o qual precisamos conversar hoje.
• Pergunte quando eles se sentiram melhor nesta semana ou o que aconteceu de positivo.
  • Isso ajuda os pacientes a perceberem que não se sentiram angustiados durante toda a semana.

Revise os exercícios para casa. Isso é fundamental para que o paciente continue realizando os exercícios.

• O paciente lê em voz alta a tarefa da semana anterior.
• Avalie o quanto eles acreditam nas afirmações e crenças adaptativas que escreveram como parte da lição de casa.
• Pergunte: “Você fez a tarefa? O que aprendeu com ela?”
• “Quais dessas tarefas são úteis para continuarmos na próxima semana?”
• Considere o seguinte: em que medida o paciente concordou com cada afirmação constante nas anotações da terapia da semana passada?

Estabeleça as prioridades da pauta.

• Enumere os problemas mencionados. Pergunte se há algum outro problema que seja ainda mais importante do que aqueles que você mencionou.
• Se o paciente não souber como estabelecer prioridades, pergunte: “Digamos que possamos eliminar cada um desses problemas, um por um. Qual deles faria você se sentir melhor?”
  • Se essa tática for eficaz, ensine a paciente a fazer isso sozinha.
• “Se ficarmos sem tempo, há alguma coisa que possamos deixar para a próxima semana?”
• Como alternativa, pergunte: “Quais são os 1 ou 2 problemas mais importantes para discutirmos?”
• Evite abordar quaisquer problemas que o paciente possa resolver sozinho ou em outra sessão.

Resolução de problemas.

• Liste os problemas importantes e pergunte qual deles deve ser tratado primeiro. Isso lhes dá uma responsabilidade ativa em relação ao próprio tratamento.
• Os objetivos da resolução de problemas são:
  • Coletar dados para compreender claramente a situação
  • Investigue outras situações em que o problema ocorreu e em qual delas o paciente se sentiu mais incomodado.
  • Avaliar os pensamentos automáticos do paciente (argumentos a favor e contra)
  • Resolva a situação problemática. Pergunte: “O que seria I “O que eu faria se estivesse no lugar do paciente?” 
    • Por exemplo, se você estivesse ansioso com uma entrevista que está por vir e se sentisse despreparado, como tentaria se preparar melhor ou diminuir essa ansiedade?
  • Reduzir o sofrimento do paciente e proporcionar alívio imediato dos sintomas.
  • Sugira mudanças comportamentais a serem adotadas no futuro.
  • Ensine novas habilidades ao paciente e reforce o modelo cognitivo.
  • Dê uma nova lição de casa.
  • Avalie o estado de ânimo do novo paciente após a resolução do problema.
• Se o paciente não tiver clareza sobre os detalhes do problema, descreva a situação de forma vívida e peça que ele a imagine.
• Se você não conseguir resolver um problema, peça à paciente para citar uma pessoa que possa ter o mesmo problema e dizer que conselho ela daria a essa pessoa.
• Pergunte: “Preciso fazer alguma coisa para restabelecer a boa relação?”

Faça resumos com frequência.

• Resuma o conteúdo de um problema. Use as palavras dos pacientes tanto quanto possível, pois parafrasear diminui a intensidade do pensamento automático.
• Resuma a sessão no final. “Vocês acham que isso já abrange tudo?”
• À medida que o paciente for progredindo, peça a ele que faça um resumo. “O que você acha que é mais importante lembrar nesta semana?”

Obter feedback do paciente.

• “O que você achou da sessão?”
• “Tem alguma coisa que eu entendi errado?”
• “Tem alguma coisa que a gente deva conversar na próxima vez ou fazer de maneira diferente?”

Faça anotações após a sessão.

• Objetivos do terapeuta
• Problemas discutidos
• Pensamentos e crenças disfuncionais, transcritos literalmente
• Intervenções feitas durante a sessão
• Pensamentos e crenças recém-reestruturados
• Tarefa de casa atribuída
• Itens da pauta para futuras sessões
• Aperfeiçoamentos na conceituação do paciente

As estruturas de sessões de TCC apresentadas acima podem ajudá-lo a criar uma estrutura regular e clara para suas futuras sessões. 

———Fim da prévia———

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Veja o que você encontrará em nosso resumo completo de Terapia Cognitivo-Comportamental: Noções Básicas e Além” :

• Como usar a TCC para superar a ansiedade, a tristeza, a raiva, a frustração e o estresse
• Como lidar com eventos traumáticos vividos no passado, para que eles tenham menos influência sobre o seu pensamento hoje
• As principais maneiras de estabelecer uma boa relação com o paciente como terapeuta cognitivo-comportamental

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