Esquemas de la estructura de las sesiones de TCC: guía para terapeutas

Este artículo es un extracto de la guía Shortform sobre Shortform Terapia cognitiva: Conceptos básicos y más allá», de Judith S. Beck. Shortform los mejores resúmenes y análisis del mundo sobre los libros que deberías leer.

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¿Cuál es la estructura típica de una sesión de TCC? ¿En qué medida ayuda a su paciente el hecho de contar con una estructura clara? 

Contar con una estructura fija para las sesiones de TCC garantiza que el paciente y el terapeuta estén en sintonía y que ambos sepan qué esperar. Cada sesión debe seguir una estructura clara compuesta por tareas como identificar los problemas, establecer objetivos y asignar tareas para casa. 

Sigue leyendo para conocer ejemplos de estructuras de sesiones de TCC.

Estructura de las sesiones de TCC: Tipos de sesiones

En Terapia cognitiva: Fundamentos y más allá*, la psicóloga Judith Beck describe las estructuras ideales de las sesiones de TCC. 

La estructura de cada sesión de TCC se compone de actividades habituales. A continuación, repasaremos la estructura de las sesiones de TCC para tres tipos de sesiones:

• La sesión de evaluación, cuyo objetivo es desarrollar una conceptualización cognitiva del paciente
• La primera sesión terapéutica, en la que se iniciará el tratamiento y la resolución de problemas
• En cada sesión terapéutica posterior, en la que se continúa con el tratamiento y el paciente avanza hacia la autonomía

Las estructuras de las sesiones de TCC se centrarán en tareas como la resolución de problemas, la identificación de creencias y la asignación de tareas para casa. 

La sesión de evaluación

El objetivo de la sesión de evaluación es empezar a construir una conceptualización cognitiva del paciente. El tratamiento y la resolución de problemas NO deben abordarse hasta la primera sesión terapéutica.

Prepárate recopilando toda la documentación disponible, incluidos los informes psiquiátricos anteriores.

• Comprueba que el paciente se haya sometido recientemente a un reconocimiento médico; un problema orgánico, como el hipotiroidismo, podría confundirse con una depresión.

Invita a un familiar o a un amigo a que asista, pero empieza la reunión a solas con el paciente y decide cuándo es el momento de que se incorpore la otra persona a la sesión.

Establezca el orden del día y exponga las expectativas para la sesión.

• «Esta es una sesión de evaluación. Le haré muchas preguntas para establecer el diagnóstico. Es posible que algunas de ellas no sean relevantes. ¿Le parece bien?»
• «Me gustaría saber qué síntomas has estado teniendo y cómo te has sentido últimamente. Te pediré que me cuentes cualquier otra cosa que creas que deba saber. Después, fijaremos unos objetivos generales, te daré mis primeras impresiones y te diré en qué deberíamos centrarnos durante el tratamiento. Al final, veré si tienes alguna otra pregunta. ¿Te parece bien?»
• «¿Hay algo más que quieras tratar hoy?»

Realice la evaluación.

• Recopile el historial médico y social completo.
• Pida a los pacientes que describan su día a día. Preste atención a los cambios de estado de ánimo; a cómo interactúan con otras personas; a cómo se desenvuelven en casa y en el trabajo; y a cómo pasan su tiempo libre.
• Identifica las dificultades concretas de su vida cotidiana que hay que abordar (por ejemplo, problemas para dormir, aislamiento social, pocas oportunidades de superación o retrasos en las tareas escolares).
• Pregunta por las experiencias positivas («¿Cuáles son los mejores momentos del día?»).
• Pregunta por las estrategias para afrontar la situación («aunque estuvieras cansado, ¿cómo te animaste a ir a clase?»).
• Formula las preguntas de manera que obtengas lo que necesitas: «Para las siguientes preguntas, solo necesito que respondas con un sí o un no».
• Termina diciendo: «¿Hay algo que te cueste contarme? No hace falta que me digas de qué se trata. Solo necesito saber si hay algo más que contar».

Comenta con el paciente la posibilidad de que el acompañante participe en la sesión y pregúntale si hay algo que prefiera no compartir con él.

• Pregunta al invitado qué es lo más importante que debes saber.
• Si el visitante se centra en lo negativo, pregúntale por las cualidades positivas y los puntos fuertes de los pacientes.

Cuéntanos tus impresiones.

• «Necesitaré tiempo para revisar mis notas y establecer el diagnóstico. Pero mis impresiones hasta ahora son [estas]».

Establece unos objetivos generales iniciales.

• «Fijaremos objetivos más concretos, pero, en términos generales, ¿podríamos decir que nuestros objetivos son: reducir la depresión, mejorar el rendimiento escolar y volver a socializar?»
• «En el futuro encontraremos problemas que resolver y nos dedicaremos a resolverlos, analizaremos tus pensamientos depresivos y las pruebas, y encontraremos soluciones». Explica qué significa esto.
• «Tenemos pensado reunirnos cada X semanas y, más adelante, con menos frecuencia. Calculo que necesitaremos entre 8 y 14 sesiones. Decidiremos juntos qué es lo mejor».

Pida al paciente que le dé su opinión.

• ¿Qué te parece? ¿Te parece bien? ¿Quieres volver la semana que viene?

Presta atención a cualquier indicio de que el paciente no esté seguro de comprometerse con el tratamiento.

• Refuerza de forma positiva su escepticismo. «Es perfectamente comprensible que pienses que esto no va a funcionar. Gracias por compartirlo».
• Pregunta: «¿Qué te hace pensar que no puedo ayudarte o que este tratamiento no funcionará?».
• «No puedo garantizarte que vaya a funcionar al 100 %. Pero nada de lo que me has contado me hace pensar que no vaya a funcionar».
• Si el paciente dice que no leha funcionado en el pasado:«¿Tu último terapeuta te marcaba objetivos, te hacía anotar lo que debías recordar o te pedía tu opinión?», y así sucesivamente, explicándole tu procedimiento habitual. Si no es así, entonces: «Parece que nuestro tratamiento aquí será diferente. Si fuera exactamente igual que tus experiencias anteriores, tendría menos esperanzas».
• Si es así, tendrás que averiguar exactamente qué ocurrió en el pasado y por qué fracasó el tratamiento.

Tras la sesión, elabora tu hipótesis sobre el modelo cognitivo y el plan de tratamiento.

• Céntrate primero en resolver los problemas inmediatos a corto plazo y, después, dedica más esfuerzo a las creencias fundamentales.
• Quizá aún no tengas claro si debes centrarte en los antecedentes históricos o en otras creencias disfuncionales que no se han mencionado.

Establece objetivos distintos a los que ha planteado el paciente.

• Analiza las creencias disfuncionales sobre X.
• Identifica los pensamientos automáticos y reacciona ante ellos.

Primera sesión terapéutica

La primera sesión terapéutica es el momento en el que se puede empezar a resolver los problemas y a tratar al paciente.

Como siempre, explique el orden del día, pregunte si le parece bien y pregúntele al paciente si desea añadir algo.

• Justificación: «Haremos esto al principio de cada sesión para asegurarnos de que tenemos tiempo de tratar lo que más te importa».
• Idioma: «Dentro de unos minutos, hablaremos de tu diagnóstico y de cómo afecta a tus pensamientos». Esto indica que aún no se ha completado la definición de la agenda.
• Los problemas crónicos (como las discusiones con la familia) suelen poder dejarse para una sesión posterior.

Comprueba cómo te sientes.

• «¿Me puedes contar en una o dos frases cómo te has sentido durante la mayor parte de la semana?»
• Lo ideal es que el paciente rellene un cuestionario con antelación.
• Si al paciente le resulta difícil responder, simplifique la pregunta: «¿Cómo se sentía, en una escala del 0 al 10?».

Mantente al día.

• Pregunta si ha ocurrido algo importante desde la sesión de evaluación.
• En el caso de un problema notificado, pregunta qué grado de molestia o importancia tuvo y, a continuación, priorízalo según su gravedad.

Comenta el diagnóstico del paciente.

• Utiliza un lenguaje sencillo: «La evaluación indica que padeces una depresión moderada. Quiero que sepas que se trata de una enfermedad real. No es lo mismo que cuando la gente dice: “Ay, qué deprimido estoy”». Evita utilizar el término «trastorno de la personalidad» al referirte al diagnóstico.
• Hazlo realidad: «Lo sé porque presentas los síntomas que figuran en este manual de diagnóstico (DSM). El manual enumera los síntomas de cada trastorno de salud mental, igual que un manual de neurología enumeraría los síntomas de una migraña».
• Pon la situación en perspectiva: «Es muy habitual que las personas con depresión se sientan así». «La mayoría de las personas con depresión empiezan a criticarse a sí mismas por no ser como antes». «A veces cuesta entender estos pensamientos».
• Relaciona las reacciones del paciente con su enfermedad: «Los pensamientos que has estado teniendo son consecuencia de tu depresión. No te pasa nada malo».
• Transmite optimismo para evitar que el diagnóstico resulte abrumador: «Afortunadamente, Terapia cognitiva eficaz para ayudar a las personas a superar la depresión. He visto a muchos pacientes mejorar a lo largo del tratamiento».
• Analogía: «Para todas las personas que sufren depresión, es como si se vieran a sí mismas y al mundo a través de unas gafas cubiertas de pintura negra (mímalo). Esto hace que todo parezca oscuro y desesperanzador. Lo que haremos en la terapia es raspar la pintura negra (mímalo) para que puedas ver las cosas de forma más realista. ¿Te queda claro?»

Identificar los problemas y fijar objetivos.

• «Repasemos los problemas que has estado teniendo.» «Parece que ahora mismo tienes estos problemas principales: [enumera los problemas]. ¿Hay algún otro?»
• «¿Quieres anotarlas tú o lo hago yo?»
• Convierte los problemas señalados en objetivos y, a continuación, transforma estos en tareas para casa.
  • Problema: «Siento que ya no salgo con mis amigos». 
  • Objetivo: «Llevar una vida social activa».
  • Tarea: «Llama a Jessica esta semana para quedar a comer».
• En lugar de dar una respuesta impuesta, intenta que la persona la busque por sí misma: «¿Te ayudaría responder a ese pensamiento? ¿Qué podrías recordarte a ti mismo?»
• Concretiza los objetivos generales.
  • Paciente: «Me gustaría ser más feliz». 
  • Terapeuta: «Si fueras más feliz, ¿qué estarías haciendo?»
• Haz que el objetivo sea algo sobre lo que tengan control. 
  • Menos control: «Me gustaría que mi jefe dejara de presionarme». 
  • Más control: «Aprender nuevas formas de hablar con mi jefe».
• En el caso de los pacientes con depresión, intenta abordar el problema de la inactividad. Es fundamental superar la pasividad y experimentar placer y satisfacción. (Shortform : En términos más generales, identifica el problema común que, si se resuelve, dará resultados a corto plazo.)

Explique al paciente el modelo cognitivo.

• «¿Podemos hablar de cómo influyen tus pensamientos en tu estado de ánimo? ¿Te viene a la mente alguna ocasión en la que notaras que tu estado de ánimo cambiaba? ¿En qué estabas pensando?»
• «Así que tuviste el pensamiento “X”. ¿Cómo te hicieron sentir emocionalmente esos pensamientos?»
• «Acabas de dar un buen ejemplo de cómo tus pensamientos influyen en tus emociones». (Muestra un diagrama en el que se vea: Situación → Pensamientos automáticos → Reacción.)
• Asegúrese de que el paciente sea capaz de expresar con sus propias palabras que ha entendido el modelo. «¿Podría explicarme con sus propias palabras cuál es la relación entre los pensamientos y los sentimientos?»
• «Empezaremos a analizar tus pensamientos para ver si son 100 % ciertos, 0 % ciertos o algo intermedio. Por ejemplo, quizá descubras que, en lugar de (este pensamiento automático), la realidad es (una explicación alternativa)».
• Si la paciente se resiste y dice que tiene problemas reales, y no solo pensamientos negativos, respóndele: «Creo que tienes problemas reales; no quería dar a entender que no los tienes. Vamos a resolver esos problemas juntos».

Empieza a trabajar en un problema con el paciente (consulta el siguiente capítulo para obtener más detalles). El objetivo es analizar una situación en la que el paciente haya tenido dificultades o se haya sentido mal, y buscar juntos una solución.

Poner deberes. 

• Anota las tareas en un papel.
• Entre las tareas habituales se incluyen: 
  • Recuerda cuál es tu trastorno y mantén pensamientos positivos. «Si empiezo a pensar que soy vago y que no valgo para nada, me recuerdo a mí mismo que padezco una enfermedad real, llamada depresión, que me dificulta hacer las cosas. A medida que el tratamiento empiece a surtir efecto, la depresión remitirá y todo será más fácil».
  • Identifica los pensamientos automáticos. 
  • Revisa la lista de objetivos.
• Los pacientes que sufren disforia suelen sobreestimar el esfuerzo que requiere. Calcula junto con el paciente el tiempo necesario para cada tarea.
• Colaborad para encontrar una forma de revisar los deberes con regularidad, varias veces al día. Una alarma puede ser de ayuda.
• Si la paciente se resiste a realizar una tarea, sugiérele que la considere opcional o que la elimine por completo, y pregúntale qué le gustaría hacer.

Haz un resumen al final de la sesión.

• «¿Me puedes decir qué crees que es lo más importante que debes recordar esta semana?»

Pide opiniones.

• Ofrece dos oportunidades para recibir comentarios: una en directo al final de la sesión y otra después de la sesión, en un informe terapéutico por escrito.
• «¿Qué te ha parecido la sesión de hoy?»
• «¿Hubo algo de esta sesión que te molestara? ¿Hice algo mal?»
• «¿Hay algo que te gustaría que hiciéramos de otra manera en la próxima sesión?»
• A continuación se incluyen algunas preguntas que deben figurar en un informe terapéutico:
  • ¿Qué hemos visto hoy que te parezca importante recordar?
  • ¿En qué medida has sentido que podías confiar en tu terapeuta hoy?
  • ¿Hubo algo que te molestara de la sesión de terapia de hoy? Si es así, ¿qué fue?
  • ¿Cuántos ejercicios has hecho para la sesión de terapia de hoy? ¿Qué probabilidades hay de que hagas los nuevos ejercicios?
  • ¿Qué temas te gustaría que se trataran en la próxima sesión?

Cada sesión posterior

Todas las sesiones posteriores a la sesión terapéutica inicial tienen una estructura similar, salvo por estos cambios graduales:

• Con el tiempo, la resolución de problemas irá más allá de los pensamientos automáticos para abarcar las creencias subyacentes.
• A medida que el paciente se vaya sintiendo mejor, comience a trabajar en la prevención de recaídas y a anticiparse a posibles retrocesos.
• Con el tiempo, el paciente desempeñará un papel más activo a la hora de marcar el rumbo.

Prepárate tú mismo para la sesión.

• ¿Cómo interpretas las dificultades del paciente? 
• ¿Qué avances hemos logrado hasta ahora? ¿En el estado de ánimo? ¿En los cambios de comportamiento? ¿En la profundización del nivel cognitivo?
• ¿Qué grado de solidez tiene nuestra alianza terapéutica? ¿Qué debo hacer hoy para reforzarla?
• ¿Ha habido alguna idea errónea que haya obstaculizado la terapia?

Antes de la sesión, el paciente debe rellenar una hoja de trabajo titulada «Preparación para la terapia». Las preguntas incluyen:

• ¿Qué tema importante tratamos en la última sesión? ¿Qué dicen mis notas de la terapia?
• ¿Cómo ha estado mi estado de ánimo en comparación con otras semanas?
• ¿Qué ha pasado esta semana (tanto cosas buenas como malas) que mi terapeuta debería saber?
• ¿Qué problemas quiero que me ayuden a resolver? ¿Cómo se podría resumir cada uno de estos problemas?
• ¿Qué deberes he hecho? ¿Qué he aprendido? Si no los he hecho, ¿qué me lo ha impedido?

Comprueba cómo se encuentra y la medicación que toma.

• «¿Cómo te encuentras? ¿Estabas pensando en toda la semana o solo en hoy?»
• Averiguar a quién se debe atribuir el cambio. 
  • «¿Por qué crees que estás un poco menos deprimido?»
  • «¿Te das cuenta de cómo tus pensamientos y tus acciones influyeron en cómo te sentías, de forma positiva?»
  • Si el paciente menciona una causa externa, como la medicación, por ejemplo, dile: «Estoy seguro de que eso ayudó, pero ¿también notaste que pensabas de otra manera o hacías algo diferente?».
• Si el paciente no identifica nada que pueda mejorar su estado de ánimo, hacer una lista de:
  • Cosas que me hacen sentir mejor
  • Cosas que me hacen sentir peor
• Cuando preguntes por la medicación, no hagas una pregunta cerrada sobre si se la han tomado o no, sino más bien:«¿Cuántas veces tehas tomado la medicaciónesta semana ?».

Establece el orden del día.

• Resume los problemas que plantee el paciente en términos claros y sencillos, como «solicitar un trabajo». Interrumpe si se alarga demasiado.
• Pregúntales cuándo se sintieron peor durante la semana pasada.
• Piensa en cuál es el problema más importante; cuál es el más fácil de resolver; y cuál es el que más probabilidades tiene de aliviar los síntomas.

Mantente al día de lo que ha pasado esta semana.

• «¿Ha pasado algo más esta semana?»
• Por cada problema que mencione el paciente, pregúntale si es algo de lo que debamos hablar hoy.
• Pregúntales cuándo se han sentido mejor esta semana o qué ha pasado que les haya alegrado.
  • Esto ayuda a los pacientes a darse cuenta de que no se sintieron angustiados durante toda la semana.

Revisa los ejercicios para casa. Esto es fundamental para que el paciente siga haciéndolos.

• El paciente lee en voz alta los deberes de la semana anterior.
• Valora en qué medida creen en las afirmaciones y creencias adaptativas que han escrito como parte de los deberes.
• Pregunta: «¿Has hecho los deberes? ¿Qué has aprendido con ellos?».
• «¿Cuáles de estas tareas te resultarán útiles para seguir avanzando la semana que viene?»
• Piénsalo: ¿en qué medida estaba de acuerdo el paciente con cada una de las afirmaciones que figuran en las notas de la sesión de la semana pasada?

Establece las prioridades del orden del día.

• Enumera los problemas mencionados. Pregunta si hay algún otro problema que sea aún más importante que los que has mencionado.
• Si el paciente no sabe cómo establecer prioridades, pregúntele: «Imaginemos que podemos resolver cada uno de estos problemas por separado. ¿Cuál de ellos le haría sentir mejor?».
  • Si esta táctica resulta eficaz, enséñele al paciente a hacerlo por sí mismo.
• «Si se nos acaba el tiempo, ¿hay algo que podamos dejar para la semana que viene?»
• Otra opción es preguntar: «¿Cuáles son los uno o dos problemas más importantes de los que hay que hablar?».
• Evita cualquier problema que el paciente pueda resolver por sí mismo o en otra sesión.

Resolución de problemas.

• Enumera los problemas importantes y pregúntales cuál quieren abordar primero. Esto les hace partícipes activos de su tratamiento.
• Los objetivos de la resolución de problemas son:
  • Recopilar datos para comprender bien la situación
  • Averigüe en qué otras situaciones se presentó el problema y cuál de ellas fue la que más afectó al paciente.
  • Evaluar los pensamientos automáticos del paciente (argumentos a favor y en contra)
  • Resuelve la situación problemática. Pregúntate: «¿Qué haría I «¿Qué haría yo si estuviera en el lugar del paciente?» 
    • Por ejemplo, si estuvieras nervioso por una entrevista que se avecina y te sintieras poco preparado, ¿qué harías para prepararte mejor o para sentirte menos nervioso?
  • Reducir el malestar del paciente y aliviar sus síntomas de forma inmediata.
  • Sugiere cambios de comportamiento que se puedan aplicar en el futuro.
  • Enseñe al paciente nuevas habilidades y refuerce el modelo cognitivo.
  • Poner nuevos deberes.
  • Evalúa el estado de ánimo del nuevo paciente tras resolver el problema.
• Si el paciente no tiene claros los detalles del problema, describa la situación de forma vívida y pídale que se la imagine.
• Si no consigues resolver un problema, pide a la paciente que nombre a alguien que pueda tener el mismo problema y que te diga qué consejo le daría a esa persona.
• Pregúntate: «¿Tengo que hacer algo para recuperar la confianza?»

Resume con frecuencia.

• Resume el contenido del problema. Utiliza las propias palabras del paciente en la medida de lo posible, ya que parafrasearlo atenúa la intensidad del pensamiento automático.
• Resume la sesión al final. «¿Crees que con esto ya está todo dicho?»
• A medida que el paciente vaya avanzando, pídale que resuma lo aprendido. «¿Qué cree que es lo más importante que debe recordar esta semana?

Pida la opinión del paciente.

• «¿Qué te ha parecido la sesión?»
• «¿Hay algo en lo que me haya equivocado?»
• «¿Hay algo de lo que deberíamos hablar la próxima vez, o que deberíamos hacer de otra manera?»

Toma notas después de la sesión.

• Objetivos del terapeuta
• Temas tratados
• Pensamientos y creencias disfuncionales, transcritos textualmente
• Intervenciones realizadas durante la sesión
• Pensamientos y creencias recientemente reestructurados
• Tareas asignadas
• Puntos del orden del día para futuras sesiones
• Aperfechamiento de la conceptualización del paciente

Las estructuras de las sesiones de TCC que se indican arriba pueden ayudarte a establecer una estructura clara y regular para tus futuras sesiones. 

———Fin de la vista previa———

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• Cómo utilizar la TCC para superar la ansiedad, la tristeza, la ira, la frustración y el estrés
• Cómo afrontar los acontecimientos traumáticos de tu pasado, para que tengan menos influencia en tu forma de pensar hoy en día
• Las estrategias clave para establecer una buena relación con el paciente como terapeuta cognitivo-conductual

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