Resumen en PDF:El manifiesto de la lista de comprobación, de Atul Gawande

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Entonces, una enfermera se dio cuenta de que su estado se estaba agravando. Comenzaron a aplicarle medidas de reanimación y lo trasladaron de urgencia al quirófano, donde descubrieron que la puñalada se había hundido 12 pulgadas en su cuerpo, llegando hasta la aorta. Con gran esfuerzo, lograron salvarle la vida.

Durante la evaluación del paciente, el equipo había hecho casi todo bien, pero se les había olvidado preguntarle con qué le habían apuñalado, lo que habría indicado la gravedad de la lesión. Un asistente a la fiesta, disfrazado de soldado, le había apuñalado con una bayoneta.

En otro caso, el mismo cirujano estaba extirpando un cáncer de estómago cuando, aproximadamente a mitad de la intervención, el corazón del paciente se detuvo. El equipo no pudo encontrar ninguna causa mientras intentaban reanimarlo y solicitaron personal y equipo adicionales. Un anestesista jefe que había estado en la sala anteriormente, antes de que se indujera el sueño al paciente, acudió en su ayuda. Le preguntó al anestesista responsable si había hecho algo más desde la última vez que habían hablado. El médico respondió que sí, que le había administrado potasio al paciente cuando llegaron los resultados de laboratorio que indicaban que sus niveles eran demasiado bajos.

Cuando el equipo sacó la bolsa de suero de la basura, ellos...

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Un estudio israelí realizado hace varias décadas demostró que un paciente medio de la UCI requería 178 intervenciones o procedimientos al día. Tenemos más posibilidades que nunca de salvar a alguien que esté gravemente enfermo o herido, pero para ello es necesario tanto decidir el tratamiento adecuado como garantizar que esas 178 tareas, que abarcan diversos pasos individuales, se realicen correctamente cada día. Hay tantas posibilidades de perjudicar a un paciente como de ayudarle. Por ejemplo, con todos los tubos necesarios, existen innumerables formas de provocar una infección. De hecho, aproximadamente la mitad de los pacientes de la UCI acaban sufriendo una complicación grave.

Cada vez son más los programas de formación centrados en los cuidados intensivos; aproximadamente la mitad de todos los hospitales cuentan ahora con especialistas en cuidados intensivos, denominados «intensivistas». Sin embargo, ante la creciente complejidad de la medicina, ni siquiera la especialización puede seguir el ritmo. Por eso, además de los especialistas, contamos con superespecialistas, que estudian y practican una sola disciplina, como la cirugía laparoscópica o las enfermedades genéticas pediátricas. Cuentan con mayores conocimientos y capacidad para hacer frente a las complejidades de una tarea concreta, pero no han logrado evitar cometer errores.

La cirugía es, quizás, la especialidad más especializada de la medicina. Un quirófano cuenta con una gran variedad de...

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No obstante, el Ejército adquirió algunos Modelos 299 como aviones de pruebas y un grupo de pilotos de pruebas estudió cómo evitar futuros errores de los pilotos. En lugar de centrarse en exigir una formación más prolongada, idearon una lista de comprobación para los pilotos. Hasta ese momento, volar no había sido especialmente complicado, pero pilotar el nuevo avión requería demasiados detalles como para dejarlos solo en la memoria.

Los pilotos de pruebas elaboraron una lista de comprobación sencilla, clara y concisa —que cabía en una ficha— con comprobaciones paso a paso para el despegue, el aterrizaje y el rodaje. Siguiendo esa lista, los pilotos llegaron a volar el bombardero, que pasó a denominarse B-17 Flying Fortress, 1,8 millones de millas sin incidentes. El Ejército encargó 13 000 unidades, y el bombardero proporcionó a los aliados una gran ventaja aérea durante la Segunda Guerra Mundial.

Las listas de comprobación se han convertido en un elemento esencial en la aviación, ya que permiten evitar problemas y accidentes. Tanto en formato impreso como electrónico, constituyen una parte estándar y fundamental de la formación de los pilotos y de la operación de las aeronaves.

Listas de comprobación médicas

En medicina, los cuatro signos vitales mencionados anteriormente (pulso, tensión arterial, temperatura y respiración) se han convertido en un importante control periódico del estado del paciente. Omitir uno de ellos puede resultar peligroso.

Los médicos no solían...

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Pero, ¿pueden utilizarse las listas de comprobación para abordar problemas complicados o complejos, como el trabajo en la UCI, donde hay muchas tareas que realizan varias personas y en las que se atiende a pacientes individuales con problemas individuales y complejos? La medicina abarca los tres tipos de problemas: sencillos, complicados y complejos. Es importante hacer bien lo básico, sin dejar de dar cabida a la destreza, el criterio y la capacidad de reaccionar ante lo inesperado.

La profesión médica podría aprender del sector de la construcción, que se encarga del diseño y la construcción de estructuras enormes y complejas con la ayuda de sofisticadas listas de comprobación que abordan toda la gama de problemas.

La muerte del maestro constructor

Antiguamente, se solía contratar a maestros de obras, que diseñaban, planificaban y supervisaban la construcción de proyectos grandes y pequeños de principio a fin. Por ejemplo, los maestros de obras construyeron Notre Dame y el Capitolio de los Estados Unidos.

Sin embargo, a^{mediados del siglo XX}, la figura del maestro de obras quedó obsoleta, ya que una sola persona no podía dominar los avances que se producían en cada fase del proceso de construcción. El diseño arquitectónico y el diseño de ingeniería se convirtieron en especialidades independientes. Otras especialidades y...

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Pero por la tarde los diques se habían roto y el 80 % de la ciudad estaba inundada; 20 000 personas se encontraban atrapadas en el Superdome, otras 20 000 en un centro de convenciones y otras 5 000 habían sido trasladadas a un paso elevado por helicópteros de rescate. Decenas de miles de personas se encontraban atrapadas en áticos y azoteas.

El sistema de mando y control del Gobierno se vio desbordado, con demasiadas decisiones que tomar y muy poca información disponible. Sin embargo, las autoridades se aferraron al modelo tradicional. Discutieron con los responsables de los gobiernos estatales y locales sobre la competencia para tomar decisiones, lo que provocó el caos. Se detuvieron los camiones de suministros y se retrasaron las solicitudes de autobuses, mientras que los autobuses de transporte público locales permanecían inactivos.

Los directivos de Wal-Mart, sin embargo, adoptaron un enfoque opuesto al de «mando y control». Consciente de la complejidad de las circunstancias, el director ejecutivo Lee Scott anunció a los directivos y empleados que la empresa respondería en función de la gravedad del desastre. Otorgó a los empleados locales la autoridad necesaria para tomar las mejores decisiones posibles.

En un plazo de 48 horas, los empleados habían conseguido que más de la mitad de las 126 tiendas afectadas volvieran a funcionar, y comenzaron a prestar ayuda allí donde veían que era necesario; por ejemplo, repartiendo pañales,...

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El profesional sanitario repartió jabón donado por Proctor & Gamble, junto con unas sencillas pautas en las que se describían seis situaciones en las que se debía utilizar, así como instrucciones sobre las técnicas de lavado de manos. El jabón sirvió como herramienta para fomentar el cambio de comportamiento. La gente agradeció recibir el jabón gratis, aunque algunos ya tuvieran el suyo propio. También les gustó su aroma y un número significativo siguió las instrucciones, que consistían básicamente en una lista de comprobación. La incidencia de diarrea entre los niños se redujo en un 52 %. La incidencia de neumonía se redujo en un 48 % y la de infecciones cutáneas bacterianas, en un 35 %.

El exitoso proyecto del jabón era sencillo, cuantificable y de amplia aplicación.

Hospital Infantil de Columbus

En 2005, el Columbus Children’s Hospital elaboró una lista de comprobación para reducir las infecciones quirúrgicas, una de las complicaciones más frecuentes de la cirugía infantil. Un factor clave para evitar las infecciones es administrar un antibiótico en los sesenta minutos previos a que el cirujano realice la incisión. Sin embargo, este paso solía pasarse por alto: los registros del hospital mostraban que un tercio de los pacientes pediátricos sometidos a una apendicectomía no recibían el antibiótico en el momento adecuado.

Así pues, el director de administración quirúrgica del hospital diseñó un...

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2) Decide si quieres crear una lista «Hacer-Confirmar» o una lista «Leer-Hacer».

Para utilizar una lista de comprobación del tipo «Hacer-Confirmar», los miembros del equipo realizan sus tareas de memoria. A continuación, se detienen, revisan la lista y confirman que han completado todos los puntos que figuran en ella. Por el contrario, para utilizar una lista de comprobación del tipo «Leer-Hacer», las personas llevan a cabo cada tarea a medida que la van tachando, como si se tratara de una receta.

(Nota breve: Elige el tipo de lista de comprobación que mejor se adapte a la situación. Por ejemplo, se podría utilizar una lista «Leer-Hacer» cuando la secuencia deba ser exacta o, de lo contrario, toda la tarea fracasará, como al manejar maquinaria o al enumerar tareas de emergencia. Una lista «Hacer-Confirmar» ofrece más libertad y es adecuada cuando hay menos en juego, y un paso olvidado se puede realizar más tarde, fuera de secuencia.)

Una vez que hayas elegido el tipo de lista de comprobación que vas a crear, sigue estas instrucciones:

• La lista de comprobación debe ser breve, normalmente de entre cinco y nueve puntos, que es el límite de la memoria a corto plazo. Pasados entre 60 y 90 segundos, una lista de comprobación se convierte en una distracción que impide concentrarse en otras cosas. Es probable que las personas se salten o se les pasen por alto algunos pasos.
• Céntrate en los aspectos o pasos «críticos» que resultan más peligrosos si se pasan por alto, pero que, a veces, se suelen pasar por alto.
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Comenzaron a aplicar la lista de comprobación en los hospitales piloto en la primavera de 2008. Para facilitar la aceptación de la iniciativa, facilitaron a cada hospital sus propios datos sobre fallos, con el fin de mostrar a qué se dirigía la lista. Presentaron la lista de comprobación como una herramienta que el personal podía probar con la esperanza de mejorar sus resultados.

En menos de un mes, el uso de la lista de comprobación ya estaba muy extendido y empezaron a recibir comentarios alentadores. Por ejemplo:

• En Londres, la parte de la lista de comprobación previa a la incisión permitió detectar una prótesis de rodilla de tamaño incorrecto que estaba a punto de utilizarse como sustituto.
• En la India, el personal quirúrgico descubrió un fallo en su sistema: administraban el antibiótico demasiado pronto. Los frecuentes retrasos en el programa quirúrgico hacían que el efecto del antibiótico ya hubiera desaparecido cuando comenzaba la intervención, por lo que modificaron su sistema.
• En Seattle, detectaron problemas relacionados con los antibióticos, el equipamiento y cuestiones médicas que se habían pasado por alto. También descubrieron que repasar la lista ayudaba al personal a reaccionar mejor ante cualquier problema inesperado: trabajaban mejor en equipo.

Resultados trimestrales

Los resultados, tras tan solo tres meses, superaron las esperanzas y expectativas de los investigadores:

• Las tasas de complicaciones graves entre los pacientes quirúrgicos de los ocho hospitales se redujeron en un 36...

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Sin embargo, Sullenberger insistió en repetidas ocasiones en que se trató de un esfuerzo colectivo de la tripulación. Fueron muchos los factores que contribuyeron al «milagro del Hudson»: los procedimientos y las listas de comprobación, el sistema informático «fly-by-wire» que controló el planeo del avión hasta el agua, el copiloto y la tripulación de cabina que se encargó de la evacuación. El éxito se debió tanto al trabajo en equipo y al cumplimiento de los procedimientos como a la destreza y la serenidad bajo presión.

Así es como se desarrollaron los acontecimientos. Sullenberger y el copiloto Jeffrey Skiles, ambos pilotos con igual experiencia, volaban juntos por primera vez. Para empezar, revisaron sus listas de comprobación y se presentaron entre ellos y a la tripulación de cabina. Celebraron una reunión informativa en la que discutieron el plan de vuelo, posibles problemas y cómo los abordarían. Formaron un equipo, preparado para lo inesperado, que se produjo noventa segundos después del despegue, cuando el avión colisionó con una bandada de gansos. Dos motores fueron golpeados cada uno por al menos tres gansos y perdieron potencia de inmediato.

Sullenberger tomó dos decisiones clave casi de forma instintiva: hacerse cargo de los mandos del avión y aterrizar en el río Hudson. Sabía que el avión no tenía suficiente velocidad para llegar hasta La Guardia o para...

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• Sin serifa.
• Mayúsculas y minúsculas.
• Lo suficientemente grande como para poder leerlo con facilidad.
• Oscuro sobre fondo claro.

Finalización

• Prueba la lista de comprobación con los usuarios de primera línea (ya sea en una situación real o simulada).
• Revísalo tras realizar varias pruebas.
• Asegúrate de que se adapte al flujo de trabajo.
• Asegúrate de que la lista de comprobación se pueda completar en un tiempo relativamente corto.
• Prevé una revisión y actualización periódicas.