Resumen del PDF:Una enfermedad americana, de Elisabeth Rosenthal

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1. No hay precios fijos para los procedimientos médicos ni para las pruebas.
2. Las prácticas de facturación están fuera de control. Los proveedores facturan todo lo que pueden.
3. Los vendedores cobrarán los precios máximos que el mercado pueda soportar.

Breve introducción

«An American Sickness» es un libro fantástico sobre el sistema sanitario estadounidense, aunque presenta algunas deficiencias.

En primer lugar, el libro evita culpar a los pacientes de contribuir al aumento de los costes sanitarios, y en su lugar redirige la ira hacia otros actores del sistema sanitario. Por ejemplo, Rosenthal no culpa a los pacientes por querer la mejor atención médica y la tecnología más avanzada, independientemente de su rentabilidad. Aconseja a los pacientes que se mantengan alerta ante las cláusulas de los seguros que «te obligan a probar lo que el plan considera un medicamento más “rentable”». Las comillas no ayudan a que los pacientes sustituyan los medicamentos por genéricos, ¡que es precisamente lo que ella aconseja en primer lugar!

Además, pasa por alto que el 70 % de los costes sanitarios son consecuencia directa del comportamiento de los pacientes, y que la mayor parte de los costes relacionados con las enfermedades cardiovasculares, la diabetes y la obesidad se podrían evitar. Se podrían lograr un ahorro enorme en la sanidad si se respetaran...

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Este hito histórico supuso el origen de la asistencia sanitaria patrocinada por las empresas, la forma predominante de cobertura sanitaria en la actualidad. Las tasas de cobertura sanitaria de la población se dispararon del 10 % en 1940 al 60 % en 1955.

El crecimiento del sector de los seguros y la demanda pública de seguros médicos por parte de las empresas llevaron a aseguradoras con ánimo de lucro, como Aetna y Cigna, a entrar en el sector.

El autor sugiere que las aseguradoras con ánimo de lucro estaban menos sujetas a la declaración de principios de la BCBS sin ánimo de lucro, que consistía en «una asistencia sanitaria de alta calidad y asequible para todos». Las aseguradoras con ánimo de lucro podían segmentar la población, centrándose en los pacientes más sanos y ofreciéndoles tarifas más bajas, al tiempo que excluían a los pacientes con problemas de salud. Esto supuso que los planes de Blue Cross tuvieran que empezar a hacerse cargo de los pacientes más enfermos.

En 1994, ante las dificultades financieras, la junta directiva de los Blues autorizó que los planes de sus afiliados pasaran a ser de ánimo de lucro. La intención inmediata era recaudar fondos en el mercado de valores para mantenerse a flote. Con el tiempo, los planes se consolidaron y crecieron, hasta convertirse en los gigantes actuales como Wellpoint y Anthem BCBS.

Índice de siniestralidad médica

Un indicador del rendimiento de las compañías de seguros es el «índice de siniestralidad médica». Se trata del porcentaje de los ingresos por primas que se destina a la asistencia médica.

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Reembolso hospitalario

Los hospitales prestan el servicio médico al paciente y, a continuación, las entidades pagadoras (las aseguradoras) les reembolsan dicho servicio. Esta práctica ha dado lugar a un complejo conjunto de prácticas de facturación y maniobras para maximizar los beneficios de los hospitales. Los hospitales contratan a consultores especializados en reembolsos para ajustar sus precios y prácticas de facturación con el fin de obtener más beneficios.

El elevado precio de catálogo que fijan los hospitales es un punto de negociación con las entidades pagadoras (aseguradoras). Las entidades pagadoras más grandes pagan una proporción menor del precio de catálogo que las más pequeñas y las personas sin seguro.

Medicare asigna a cada hospital un ratio global entre costes y tarifas que considera razonable. El objetivo es limitar el porcentaje de beneficio que pueden obtener los hospitales. Sin embargo, esta normativa ha convertido la facturación en un juego estratégico. Por ejemplo, los hospitales han ajustado sus precios para maximizar la facturación. Han reducido las tarifas de los artículos que a menudo no se reembolsan (como las gasas) y han aumentado las de aquellos que sí se reembolsan (tiempo de quirófano, oxigenoterapia).

Esto ha dado lugar a una práctica desconcertante en la que un único procedimiento, como una noche de ingreso en el hospital, puede facturarse por separado como una amplia variedad de conceptos. Por eso, una factura hospitalaria puede incluir...

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La estructura de reembolso se basaba en tarifas retrospectivas «habituales y consuetudinarias». Se definía «habitual» como el precio medio de los proveedores locales en el periodo anterior, y «consuetudinario» como el porcentaje de la factura que se reembolsaba habitualmente (entre el 75 % y el 90 %). La clave es que los médicos tenían todos los incentivos para subir sus precios: si subían los precios hoy, mañana se les reembolsaría una cantidad mayor, ya que habrían elevado el precio medio de la intervención. Durante este tiempo, los costes se dispararon y las aseguradoras pagaron generosamente.

Esto empezaba a convertirse en un problema evidente, por lo que, en 1992, el Congreso y la Asociación Médica Americana crearon la escala de valor relativo basada en los recursos (RBRVS), utilizando unidades de valor relativo (RVU). Se trataba de un intento de estandarizar los importes pagados por los procedimientos médicos. El cálculo incluía factores como:

• El volumen de trabajo y el tiempo dedicado por el médico a la prestación del servicio
• Los gastos generales derivados de la prestación del servicio
• El coste de la formación necesaria para prestar el servicio
• Gastos derivados de la negligencia profesional
• Todo ello se multiplicó por un factor de conversión que variaba según la ubicación y se ajustaba anualmente

Además, Medicare ha establecido un límite máximo legal...

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• Años 80: La preocupación por el VIH llevó a la rápida aprobación del AZT (bastó con un ensayo clínico en humanos de 19 semanas de duración para su aprobación) y otros antivirales. En aquel momento, estos se convirtieron en los medicamentos más caros de la historia.
  • Lo que probablemente estaba provocando el aumento del precio: una elevada demanda por parte del público, una gran disposición a pagar por parte de las aseguradoras, la falta de productos sustitutivos y la percepción por parte del fabricante de que el mercado era de escaso tamaño.
  • Esto dio lugar a un nuevo paradigma en cuanto a los límites aceptables de los precios de los medicamentos.

Un aspecto importante: en EE. UU., Medicare tiene prohibido por ley negociar los precios con las empresas farmacéuticas. Por el contrario, los sistemas de pagador único, como el del Reino Unido, tienen mayor capacidad de influencia para seleccionar un subconjunto de medicamentos a los que prestar apoyo y así reducir sus precios.

Estrategias para ensayos clínicos

Las empresas farmacéuticas recurren a varias estrategias para acelerar los ensayos clínicos con el fin de conseguir la autorización de los medicamentos.

Medidas sustitutivas

La prisa por desarrollar medicamentos contra el VIH llevó a la FDA a permitir el uso de medidas sustitutivas, o indicadores de la salud (como los marcadores sanguíneos), en lugar de exigir que se demostrara realmente que el medicamento curaba los síntomas a lo largo de meses o años.

Los fabricantes prometen realizar estudios de seguimiento, pero no hay...

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Algunos fabricantes ni siquiera solicitan la autorización de la FDA para los nuevos modelos, ya que no consideran que la nueva versión sea «sustancialmente diferente» de los modelos anteriores. Sin embargo, los pacientes no siempre saben que el dispositivo es experimental y no dan su consentimiento para su uso.

A pesar de que los dispositivos sean «sustancialmente equivalentes», si se retira del mercado un dispositivo concreto, no existe ningún mecanismo para retirar del mercado los dispositivos equivalentes. Además, las complicaciones son difíciles de detectar; por lo general, la notificación de complicaciones es voluntaria, a menos que la FDA lo exija.

Comercialización de dispositivos

La facilidad con la que se autorizan los dispositivos «sustancialmente equivalentes» implica que son, en gran medida, intercambiables y, por lo tanto, no presentan una ventaja clara en cuanto al producto o al rendimiento. En consecuencia, los agentes de marketing y ventas deben intervenir para impulsar las ventas de los productos.

Esto da lugar a una serie de relaciones cuestionables entre la industria y los médicos.

• Las empresas de dispositivos médicos se ganan la confianza de los médicos durante las residencias y las becas de formación. Consiguen que sus marcas se asocien con los principales programas de formación.
• Los fabricantes de dispositivos se dirigen a cirujanos con menos experiencia, que se muestran menos reacios a las nuevas tecnologías o menos conscientes de los riesgos que entraña el dispositivo y de su falta de beneficio marginal.
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Otras razones para la realización de pruebas innecesarias

Es exagerado sugerir que los médicos y los hospitales solo solicitan pruebas para aumentar la facturación. Por supuesto, las pruebas tienen una finalidad legítima. Sin embargo, factores como los incentivos descritos anteriormente pueden hacer que se realicen más pruebas de las que resultan rentables.

Otro factor son las exigencias de los pacientes. Cada vez más, los pacientes quieren disponer de más datos de inmediato y pueden llegar a solicitar personalmente pruebas innecesarias. A veces, a los médicos les resulta más fácil tranquilizar a los pacientes solicitando pruebas que explicarles por qué dichas pruebas aportan poca información adicional.

Los propios médicos temen pasar algo por alto. En este entorno médico tan propenso a los litigios, los médicos practican la medicina defensiva para reducir el riesgo de responsabilidad civil en caso de demanda por negligencia. Esto se traduce en un mayor número de pruebas para evitar un error catastrófico.

Patología

La patología es una especialidad que utilizan especialmente los dermatólogos, los gastroenterólogos y los urólogos.

Los pacientes tienen poca libertad a la hora de elegir a qué centro se envían las biopsias para su análisis, y los médicos desconocen cuánto cuestan. Enviar las muestras a un centro de anatomía patológica concreto puede costar entre 5 y 10 veces más que a un centro privado.

Historia de la patología como actividad empresarial

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Tira y afloja

La facturación es, en esencia, un tira y afloja entre los proveedores y las aseguradoras.

Los proveedores facturarán todo lo que puedan. Esto no solo significa que facturan los tratamientos más caros que están permitidos, sino que, en ocasiones, los codificadores externos codifican indebidamente tratamientos que nunca se han realizado. Un paciente con un nombre judío se encontró con un cargo por la circuncisión de su hijo recién nacido, a pesar de que ni siquiera se le había practicado dicha circuncisión.

A su vez, las aseguradoras rechazarán las reclamaciones por considerarlas excesivas. Además, subcontratan la precertificación a empresas externas, que comprueban la cobertura y obtienen beneficios al denegar la atención sanitaria.

La complejidad de la facturación afecta a los médicos

Con la creciente complejidad de la facturación, a los médicos que ejercen por cuenta propia les resulta demasiado complicado realizar todas las comprobaciones necesarias en relación con el tratamiento de un paciente, como por ejemplo si el médico está afiliado al plan de seguro del paciente, si una intervención está cubierta y si dicha intervención requiere la autorización de la aseguradora.

Esta es una de las razones por las que las consultas médicas independientes son poco frecuentes. En su lugar, los médicos se han agrupado en asociaciones de médicos independientes para gestionar mejor los gastos generales.

Defensores de los pacientes

Para contribuir a la autonomía...

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• Si existen tratamientos prometedores que no pueden patentarse y, por lo tanto, las organizaciones sin ánimo de lucro no pueden obtener beneficios, ¿los promoverán tanto como deberían?
• En el extremo, ¿podrían las organizaciones sin ánimo de lucro llegar incluso a orientarse hacia los incentivos de la industria farmacéutica, que busca tratamientos costosos de por vida, en lugar de curas reales?

Parece que, en la actualidad, la recaudación de fondos se ha convertido en el principal indicador de éxito de las fundaciones, en lugar del bienestar de los pacientes. Según un crítico de la JDRF: «Si March of Dimes funcionara como las fundaciones actuales, tendríamos pulmones de acero en cinco colores que se pudieran controlar desde el móvil, pero no tendríamos una vacuna contra la poliomielitis».

Actividades de la Asociación Médica Americana

La Asociación Médica Americana es la organización profesional que representa a los médicos. Su objetivo oficial es velar por el bienestar de los médicos e influir en las directrices médicas. Publica la conocida revista médica JAMA.

Sin embargo, al igual que las organizaciones sin ánimo de lucro centradas en enfermedades de las que acabamos de hablar, lleva a cabo diversas prácticas lucrativas que resultan algo cuestionables:

• La Fundación AMA recibe financiación de su mesa redonda empresarial, integrada principalmente por empresas farmacéuticas.
• Es propietaria de...

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Los grandes siguen creciendo

El tamaño genera más tamaño. Los grandes sistemas sanitarios pueden ejercer presión sobre los operadores más pequeños para que acepten ser adquiridos, con el fin de poder acceder a los servicios del sistema. También pueden presionar a las aseguradoras para que dejen de dar cobertura a los operadores más pequeños.

Sutter Health es un ejemplo de consolidación agresiva, ya que adquiere hospitales y reestructura sus actividades en torno a servicios más rentables. Reduce los hospitales menos rentables al mínimo imprescindible para cumplir con la designación de «acceso crítico» de Medicare, que exige una capacidad de 25 camas, lo que aumenta las tarifas de reembolso.

Historiales médicos electrónicos

La Ley HITECH de Obama, de 2009, concedió 19 000 millones de dólares en incentivos a los proveedores para que adoptaran los historiales médicos electrónicos (EMR). Aunque esto impulsó la adopción de la tecnología, adolecía de una omisión fundamental, ya que no exigía la interoperabilidad entre los EMR.

Al igual que muchas empresas de software, los proveedores de historias clínicas electrónicas (EMR), como Epic, buscan que haya poca interoperabilidad para aumentar los costes de cambio. Una vez que te acostumbras a un sistema, si no puedes exportar fácilmente tus registros, tiendes a seguir utilizando el sistema que ya tienes.

Dado que los historiales médicos electrónicos no son compatibles entre sí, no pueden comunicarse entre ellos. Resulta difícil trasladar los historiales de los pacientes de un hospital a otros.

La falta de interoperabilidad también beneficia a los proveedores...

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• Las cooperativas de seguros médicos sin ánimo de lucro, sucesoras de la opción pública, fracasaron en gran medida. Estas habían comenzado como pequeñas empresas emergentes que carecían del tamaño necesario para obtener suficiente poder de negociación.
• Algunos incentivos creados por la ACA se prestaban fácilmente a abusos.
  • Por ejemplo, la ACA promovió las pruebas de detección gratuitas para determinadas afecciones. Sin embargo, en algunos casos, los profesionales sanitarios podían clasificar los procedimientos como diagnósticos en lugar de como pruebas de detección. Por ejemplo, si se había detectado un pólipo benigno hace 10 años, una colonoscopia podría considerarse un procedimiento diagnóstico en lugar de una prueba de detección.
  • Además, las pruebas en sí podrían ser gratuitas, pero los proveedores podrían cobrar por el alquiler de la sala o los servicios de anestesia.

Los pacientes no tienen claro que sus vidas hayan mejorado gracias a la Ley de Asistencia Asequible. No parece que se haya controlado de forma significativa el gasto sanitario, y las primas han aumentado para muchos pacientes. Esto ha llevado a muchos a pedir la derogación de la ACA.

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Transparencia basada en el mercado en Singapur

Qué es:

• El Ministerio de Sanidad publica los precios y las facturas de los distintos niveles de los distintos hospitales.
• La atención se divide en cuatro salas, con distintos niveles de privacidad y servicios.
  • La asistencia sanitaria básica está cubierta por el Estado, hasta un 80 %.
  • La asistencia sanitaria más cara y más selectiva requiere una mayor participación en el pago, de hasta el 100 %.
• La mayoría de los hospitales son públicos. Los hospitales privados compiten con los públicos.
• Los singapurenses están obligados a destinar una parte de su salario a la HSA (cuenta de ahorro para la salud).

Lugar: Singapur

Ventajas:

• Singapur destina solo el 4,9 % del PIB, frente al 17,1 % de EE. UU., mientras que Singapur ocupa el sexto puesto en cuanto al rendimiento de su sistema sanitario y EE. UU., el 37.º. (Nota breve: tiene una población de tan solo 5 millones de habitantes.)

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*   Los médicos deben poder consultar los precios al realizar los pedidos; esto les permitirá evitar pruebas innecesarias y buscar alternativas a los tratamientos excesivamente caros. Los hospitales deberían facilitar su lista general de precios al personal.
*   Los proveedores y las aseguradoras se comprometen contractualmente a respetar las tarifas negociadas en virtud de un acuerdo de confidencialidad. Algunos estados han declarado ilegales estos acuerdos.

• Reforma de las demandas por negligencia médica
  • El 80 % de los médicos se verá implicado en una demanda por negligencia médica antes de cumplir los 60 años.
  • Establecer límites a las indemnizaciones por daños no económicos.
    • En California, existe un límite de 250 000 dólares para los daños indirectos, como el sufrimiento emocional.
  • Fomentar el arbitraje en lugar de los litigios. Esto reducirá el plazo de pago y los gastos legales para ambas partes.
  • Ofrecen garantías para los tratamientos. Algunos centros quirúrgicos garantizan la atención de las complicaciones sin coste adicional.
• Formación médica
  • Financiar las facultades de medicina para evitar que los médicos se sientan víctimas de la situación económica, lo que les lleva a facturar de más con el fin de compensar sus pérdidas.
  • Conceder la condonación de la deuda a los médicos que se especialicen en especialidades con salarios bajos o que trabajen en zonas desatendidas.

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    *   Es posible que los hospitales afirmen que la HIPAA o sus normas internas lo impiden, pero eso no es cierto. Tienes derecho a acceder a tu propia información sanitaria.
    *   Si el desglose tarda en llegar y tu factura pasa a cobros, comunica a la empresa que estás a la espera del desglose y que estás impugnando los cargos.
*   Compara la factura con las notas que tomaste en el hospital. Más del 50 % de las facturas contienen errores.
*  Reclame las facturas por escrito, no por teléfono.
    *  Envíe un correo electrónico o una carta, y remita una copia a un periodista local, al comisionado estatal de seguros o a la oficina de protección del consumidor.
    *  Si el cargo del médico es desorbitado, envíe una copia a la organización nacional de su especialidad.
    *   Compara las tarifas con la tarifa de pago de Medicare. Utiliza estas bases de datos para comparar costes: Healthcare Bluebook, Pratter, ClearHealthCosts, FAIR Health y la All Payer Claims Database.
*   Impugna las facturas fuera de la red **si no has dado tu consentimiento informado para ellas**.

• Reducir los costes derivados de las pruebas.
  • No realices pruebas fuera de tu red.
  • Por regla general, envía tus análisis a un laboratorio externo al del hospital.
  • Pide a tu laboratorio comercial una copia impresa de los resultados...

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    *   Si observas datos de bajo rendimiento de las HMO, esto podría ser aceptable, dependiendo del contexto. Las HMO son de los pocos sistemas sanitarios que realmente hacen un seguimiento de los estándares y publican datos.

• No confíes plenamente en los asesores de seguros: su formación es irregular y es posible que no estén totalmente informados.

Cambios sistémicos en la demanda

• Exige a las aseguradoras que mantengan una lista adecuada de médicos que cubran todo el espectro de la atención sanitaria en tu zona. De este modo, se evitarán los costes por servicios fuera de la red.
• Exige que los contratos con los proveedores de la red estén vigentes durante todo el plazo de vigencia de la póliza. De este modo se evita que los médicos dejen de formar parte de la red a mitad del plazo de vigencia de la póliza.
• Si un procedimiento está cubierto por el plan, todas las pruebas y servicios relacionados con dicho procedimiento también deberían estar cubiertos. No debería haber ningún componente facturado por separado que suponga un cargo inesperado.
• Mantén actualizados los listados de proveedores y evita incluir información sin sentido (como la confusa indicación «dentro de la red, pero no disponible»).
• Exigir a las aseguradoras que justifiquen los aumentos de las primas superiores al 10 % (la ACA sí aprobó esta medida).
• Exigir precios de referencia.
  • Establece un precio total para los procedimientos habituales y comunícaselo al paciente. Si el paciente opta por una atención que...

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Cambios sistémicos en la demanda

• Permitir la importación de medicamentos procedentes de farmacias internacionales que hayan sido sometidas a un proceso de verificación.
  • Maine intentó permitir la venta por correo de medicamentos procedentes de farmacias de países de habla inglesa, con la estrategia de declarar que dichas farmacias contaban con licencia en Maine. Posteriormente, esta medida fue derogada.
• Hay que otorgar a los farmacéuticos más competencias para recetar. Son capaces de recetar medicamentos sencillos, como píldoras anticonceptivas, inhaladores para el asma y comprimidos para la tiroides.
  • Los médicos se han resistido a conceder a los farmacéuticos la facultad de recetar, ya que esto supondría una intromisión en su ámbito de competencia.
  • Establece tres categorías de medicamentos: de venta libre, con receta y dispensados por el farmacéutico.
• Reformar el proceso de patentes para aumentar la competencia de los medicamentos genéricos.
  • El «Orange Book» recoge todas las patentes que protegen los medicamentos autorizados. Todas las patentes que figuran en dicho libro deben haber caducado o ser objeto de litigio antes de que un competidor pueda iniciar la producción de un genérico. Es necesario aplicar criterios más selectivos a la hora de determinar qué patentes se incluyen en el «Orange Book».
  • La Oficina de Patentes y Marcas de Estados Unidos (USPTO) debería restringir las patentes de los medicamentos que no aporten una verdadera novedad o beneficios, y acortar el período de exclusividad de dichos medicamentos.
  • En el caso de los medicamentos que suponen auténticos avances, hay que darles más tiempo...