Resumen del PDF:Una enfermedad americana, por Elisabeth Rosenthal

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1. No hay precios fijos para los procedimientos médicos ni para las pruebas.
2. Las prácticas de facturación están fuera de control. Los proveedores facturan todo lo que pueden.
3. Los vendedores cobrarán los precios máximos que el mercado pueda soportar.

Introducción breve

«An American Sickness» es un libro fantástico sobre el sistema sanitario estadounidense, aunque presenta algunas deficiencias.

En primer lugar, el libro evita culpar a los pacientes de contribuir al aumento de los costes sanitarios, y en su lugar dirige la ira hacia otros actores del sector sanitario. Por ejemplo, Rosenthal no culpa a los pacientes por querer la mejor atención médica y la tecnología más avanzada, independientemente de su rentabilidad. Aconseja a los pacientes que se mantengan alerta ante las cláusulas de los seguros que «te obligan a probar lo que el plan considera un medicamento más “rentable”». ¡Las comillas no ayudan a que los pacientes sustituyan los medicamentos por genéricos, que es lo que ella aconseja en primer lugar!

Además, pasa por alto que el 70 % de los gastos sanitarios son consecuencia directa del comportamiento de los pacientes, y que la mayor parte de los costes relacionados con las enfermedades cardiovasculares, la diabetes y la obesidad se podrían evitar. Se podrían lograr enormes ahorros en la sanidad si se mantuviera...

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Este hito histórico marcó el inicio de la asistencia sanitaria patrocinada por las empresas, la forma predominante de cobertura sanitaria en la actualidad. Las tasas de afiliación a los seguros de salud se dispararon del 10 % en 1940 al 60 % en 1955.

El crecimiento del sector de los seguros y la demanda pública de seguros médicos por parte de las empresas llevaron a aseguradoras con ánimo de lucro, como Aetna y Cigna, a entrar en el sector.

El autor sugiere que las aseguradoras con ánimo de lucro estaban menos sujetas a la declaración de principios de la BCBS sin ánimo de lucro, que consistía en «una asistencia sanitaria de alta calidad y asequible para todos». Las aseguradoras con ánimo de lucro podían segmentar la población, centrándose en los pacientes más sanos y ofreciéndoles tarifas más bajas, al tiempo que excluían a los pacientes con problemas de salud. Esto supuso que los planes de Blue Cross tuvieron que empezar a hacerse cargo de los pacientes más enfermos.

En 1994, ante las dificultades financieras, la junta directiva de los Blues autorizó que los planes de sus afiliados pasaran a ser de ánimo de lucro. La intención inmediata era recaudar fondos en el mercado de valores para mantenerse a flote. Con el tiempo, los planes se consolidaron y crecieron, convirtiéndose en los gigantes actuales como Wellpoint y Anthem BCBS.

Índice de siniestralidad médica

Un indicador del rendimiento de las compañías de seguros es el «índice de siniestralidad médica». Se trata del porcentaje de los ingresos por primas que se destina a la atención médica.

En...

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Reembolso hospitalario

Los hospitales prestan asistencia médica a los pacientes y, posteriormente, las entidades pagadoras (las aseguradoras) les reembolsan por dicho servicio. Esta práctica ha dado lugar a un complejo entramado de prácticas de facturación y maniobras estratégicas destinadas a maximizar los ingresos de los hospitales. Los hospitales contratan a consultores especializados en reembolsos para ajustar sus precios y prácticas de facturación con el fin de obtener mayores beneficios.

El elevado precio de catálogo que fijan los hospitales es un punto de negociación con las entidades pagadoras (aseguradoras). Las entidades pagadoras más grandes abonan una proporción menor del precio de catálogo que las más pequeñas y las personas sin seguro.

Medicare asigna a cada hospital un índice global de costes respecto a las tarifas que considera razonable. El objetivo es limitar el porcentaje de beneficio que pueden obtener los hospitales. Sin embargo, esta normativa ha convertido la facturación en un juego estratégico. Por ejemplo, los hospitales han ajustado sus precios para maximizar la facturación. Han reducido las tarifas de los artículos que a menudo no se reembolsan (como las gasas) y han aumentado las de los que sí se reembolsan (tiempo de quirófano, oxigenoterapia).

Esto dio lugar a una práctica desconcertante en la que un único procedimiento, como una noche de hospitalización, puede facturarse por separado como una amplia variedad de conceptos. Por eso, una factura hospitalaria puede incluir...

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La estructura de reembolso se basaba en tarifas «habituales y consuetudinarias» retroactivas. Se definía «habitual» como el precio medio de los proveedores locales en el periodo anterior, y «consuetudinario» como el porcentaje de la factura que se reembolsaba habitualmente (entre el 75 % y el 90 %). La clave es que los médicos tenían todos los incentivos para subir sus precios: si subían los precios hoy, mañana se les reembolsaría más, ya que habrían elevado el precio medio de la intervención. Durante este tiempo, los costes se dispararon y las aseguradoras pagaron generosamente.

Esto empezaba a convertirse en un problema evidente, por lo que, en 1992, el Congreso y la Asociación Médica de Estados Unidos crearon la escala de valor relativo basada en los recursos (RBRVS) utilizando unidades de valor relativo (RVU). Se trataba de un intento de estandarizar los importes pagados por los procedimientos médicos. El cálculo incluía factores tales como:

• El volumen de trabajo y el tiempo dedicado por el médico a la prestación del servicio
• Los gastos generales derivados de la prestación del servicio
• El coste de la formación necesaria para prestar el servicio
• Gastos derivados de la negligencia profesional
• Todo esto se multiplicó por un factor de conversión que variaba según la ubicación y se ajustaba anualmente

Además, Medicare estableció un límite máximo legal...

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• Años 80: La preocupación por el VIH llevó a la rápida aprobación del AZT (un único ensayo en humanos de 19 semanas de duración fue suficiente para su aprobación) y otros antivirales. En aquel momento, se convirtieron en los medicamentos más caros de la historia.
  • Lo que probablemente impulsó el aumento del precio: la elevada demanda del público, la gran disposición de las aseguradoras a pagar, la falta de alternativas y la percepción por parte del fabricante de que el mercado era de escaso tamaño.
  • Esto marcó un nuevo punto de inflexión en cuanto a los límites aceptables de los precios de los medicamentos.

Un aspecto importante: en Estados Unidos, Medicare tiene prohibido por ley negociar los precios con las empresas farmacéuticas. Por el contrario, los sistemas de pagador único, como el del Reino Unido, tienen más capacidad de influencia para seleccionar un conjunto de medicamentos que financiar y así reducir sus precios.

Estrategias para ensayos clínicos

Las empresas farmacéuticas recurren a varias estrategias para acelerar los ensayos clínicos con el fin de conseguir la autorización de los medicamentos.

Medidas sustitutivas

La prisa por desarrollar medicamentos contra el VIH llevó a la FDA a aceptar indicadores sustitutivos, o marcadores de salud (como los marcadores sanguíneos), en lugar de exigir que se demostrara realmente que el medicamento curaba los síntomas a lo largo de meses o años.

Los fabricantes prometen realizar estudios de seguimiento, pero no hay...

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Algunos fabricantes ni siquiera solicitan la autorización de la FDA para los nuevos modelos, ya que no consideran que la nueva versión sea «sustancialmente diferente» de los modelos anteriores. Sin embargo, los pacientes no siempre saben que el dispositivo es experimental y no dan su consentimiento para su uso.

A pesar de que los dispositivos son «sustancialmente equivalentes», si se retira del mercado un dispositivo concreto, no existe ningún mecanismo para retirar los dispositivos equivalentes. Además, las complicaciones son difíciles de detectar: por lo general, la notificación de complicaciones es voluntaria, a menos que la FDA lo exija.

Comercialización de dispositivos

La facilidad con la que se aprueban los dispositivos «sustancialmente equivalentes» implica que son en gran medida intercambiables y, por lo tanto, no presentan una ventaja clara en cuanto al producto o al rendimiento. En consecuencia, los agentes de marketing y ventas deben intervenir para impulsar las ventas.

Esto da lugar a una serie de relaciones cuestionables entre la industria y los médicos.

• Las empresas de dispositivos médicos se ganan la confianza de los médicos durante las residencias y las becas de investigación. Consiguen que sus marcas se asocien con los principales programas de formación.
• Los fabricantes de dispositivos se dirigen a cirujanos con menos experiencia, que se muestran menos reacios a las nuevas tecnologías o menos conscientes de los riesgos que entraña el dispositivo y de su escasa ventaja clínica.
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Otras razones para realizar pruebas innecesarias

Sería exagerado sugerir que los médicos y los hospitales solo solicitan pruebas para aumentar la facturación. Por supuesto, las pruebas tienen una finalidad legítima. Sin embargo, factores como los incentivos descritos anteriormente pueden hacer que se realicen pruebas más allá de su umbral de rentabilidad.

Otro factor son las exigencias de los pacientes. Cada vez más, los pacientes quieren disponer de más datos de inmediato y pueden llegar a solicitar personalmente pruebas innecesarias. A veces, a los médicos les resulta más fácil tranquilizar a los pacientes solicitando pruebas que explicándoles por qué estas aportan poca información adicional.

Los propios médicos temen pasar algo por alto. En este entorno médico tan propenso a los litigios, los médicos practican la medicina defensiva para reducir el riesgo de ser considerados responsables en una demanda por negligencia. Esto se traduce en más pruebas para evitar un error catastrófico.

Patología

La patología es utilizada especialmente por dermatólogos, gastroenterólogos y urólogos.

Los pacientes tienen poca influencia a la hora de decidir a qué centro se envían las biopsias para su análisis, y los médicos desconocen cuánto cuestan. Enviarlas a un centro de anatomía patológica concreto puede costar entre cinco y diez veces más que a un centro privado.

Historia de la patología como negocio

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Tira y afloja

La facturación es, en esencia, un tira y afloja entre los proveedores y las aseguradoras.

Los proveedores facturan todo lo que pueden. Esto no solo significa que facturan los tratamientos más caros que están permitidos, sino que, en ocasiones, los codificadores externos incluyen de forma indebida tratamientos que nunca se han realizado. A un paciente con un nombre judío le cobraron una circuncisión de su hijo recién nacido, a pesar de que ni siquiera se le había practicado dicha intervención.

A su vez, las aseguradoras rechazarán las reclamaciones por considerarlas excesivas. Además, subcontratan la precertificación a empresas externas, que comprueban la cobertura y obtienen beneficios al denegar la atención médica.

La complejidad de la facturación afecta a los médicos

Debido a la creciente complejidad de la facturación, a los médicos que ejercen por cuenta propia les resulta demasiado complicado realizar todas las comprobaciones necesarias en relación con el tratamiento de un paciente, como por ejemplo si el médico está afiliado al plan de seguro del paciente, si una intervención está cubierta y si dicha intervención requiere la autorización de la aseguradora.

Esta es una de las razones por las que las consultas médicas independientes son poco frecuentes. En su lugar, los médicos se han agrupado en asociaciones de médicos independientes para gestionar mejor los gastos generales.

Defensores de los pacientes

Para contribuir a empoderar...

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• Si existen tratamientos prometedores que no pueden patentarse y, por lo tanto, las organizaciones sin ánimo de lucro no pueden obtener beneficios, ¿los promoverán tanto como deberían?
• En el peor de los casos, ¿podrían las organizaciones sin ánimo de lucro acabar orientándose hacia los incentivos de la industria farmacéutica, que busca costosos tratamientos de por vida en lugar de curas reales?

Parece que la recaudación de fondos se ha convertido en el principal indicador de éxito de las fundaciones, en lugar del bienestar de los pacientes. Como dijo un crítico de la JDRF: «Si March of Dimes funcionara como las fundaciones actuales, tendríamos pulmones de acero en cinco colores que se podrían controlar desde el móvil, pero no tendríamos una vacuna contra la poliomielitis».

Actividades de la Asociación Médica Americana

La Asociación Médica Americana es la organización profesional que representa a los médicos. En teoría, vela por el bienestar de los médicos e influye en las directrices médicas. Publica la conocida revista médica JAMA.

Sin embargo, al igual que las organizaciones sin ánimo de lucro centradas en enfermedades de las que acabamos de hablar, se dedica a diversas actividades lucrativas que resultan algo cuestionables:

• La Fundación AMA recibe financiación de su mesa redonda empresarial, integrada principalmente por empresas farmacéuticas.
• Es propietaria de...

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Los grandes siguen creciendo

El tamaño genera más tamaño. Los grandes sistemas sanitarios pueden presionar a los operadores más pequeños para que acepten ser adquiridos a fin de poder acceder a los servicios del sistema. También pueden presionar a las aseguradoras para que dejen de trabajar con los operadores más pequeños.

Sutter Health es un ejemplo de consolidación agresiva, ya que adquiere hospitales y reestructura sus actividades en torno a los servicios más rentables. Reduce los hospitales menos rentables al mínimo imprescindible para cumplir con la designación de «acceso crítico» de Medicare, que exige una capacidad de 25 camas, lo que permite aumentar las tarifas de reembolso.

Historiales médicos electrónicos

La Ley HITECH de Obama, de 2009, concedió 19 000 millones de dólares en incentivos a los proveedores para que adoptaran los historiales médicos electrónicos. Aunque esto impulsó la adopción de la tecnología, adolecía de una omisión fundamental, ya que no exigía la interoperabilidad entre los historiales médicos electrónicos.

Al igual que muchas empresas de software, los proveedores de sistemas de historias clínicas electrónicas (EMR), como Epic, buscan una baja interoperabilidad para aumentar los costes de cambio. Una vez que uno se acostumbra a un sistema, si no puede exportar fácilmente sus registros, tiende a seguir utilizando el sistema que ya tiene.

Dado que los historiales médicos electrónicos no son compatibles entre sí, no pueden comunicarse entre ellos. Los historiales de los pacientes de un hospital son difíciles de transferir a otros hospitales.

La falta de interoperabilidad también beneficia a los proveedores...

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• Las cooperativas de seguros médicos sin ánimo de lucro, sucesoras de la opción pública, fracasaron en gran medida. Estas habían comenzado como pequeñas empresas emergentes que carecían del tamaño necesario para obtener suficiente poder de negociación.
• Algunos incentivos creados por la ACA se prestaban fácilmente a abusos.
  • Por ejemplo, la ACA promovió la realización de pruebas de detección gratuitas para determinadas afecciones. Sin embargo, en algunos casos, los profesionales sanitarios podían codificar los procedimientos como diagnósticos en lugar de como pruebas de detección. Por ejemplo, si se había detectado un pólipo benigno hacía 10 años, una colonoscopia podría considerarse un procedimiento diagnóstico en lugar de una prueba de detección.
  • Además, aunque las pruebas en sí mismas podrían ser gratuitas, los proveedores podrían cobrar por el alquiler de la sala o los servicios de anestesia.

Los pacientes no tienen claro que sus vidas hayan mejorado gracias a la Ley de Asistencia Asequible. El gasto sanitario no parece haberse controlado de forma significativa y las primas han aumentado para muchos pacientes. Esto ha llevado a muchos a pedir la derogación de la ACA.

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Transparencia basada en el mercado en Singapur

Qué es:

• El Ministerio de Sanidad publica los precios y las facturas de los distintos niveles de los distintos hospitales.
• La atención se divide en cuatro salas, con distintos niveles de privacidad y servicios.
  • La asistencia sanitaria básica está cubierta por el Estado, hasta un 80 %.
  • La atención médica más costosa y selectiva requiere una mayor participación en el pago, que puede llegar hasta el 100 %.
• La mayoría de los hospitales son públicos. Los hospitales privados compiten con los públicos.
• Los singapurenses están obligados a destinar una parte de su salario a la HSA (cuenta de ahorro para gastos médicos)

Dónde: Singapur

Ventajas:

• Singapur destina solo el 4,9 % del PIB a este fin, frente al 17,1 % de Estados Unidos, mientras que Singapur ocupa el sexto puesto en cuanto al rendimiento de su sistema sanitario y Estados Unidos, el 37.º. (Nota breve: tiene una población de apenas 5 millones de habitantes.)

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*   Los médicos necesitan conocer los precios al realizar los pedidos; esto les permitirá evitar pruebas innecesarias y buscar alternativas a los tratamientos excesivamente caros. Los hospitales deberían facilitar su lista general de precios al personal.
*   Los proveedores y las aseguradoras se comprometen contractualmente a respetar las tarifas negociadas en virtud de un acuerdo de confidencialidad. Algunos estados han declarado ilegales estos acuerdos.

• Reforma de las demandas por negligencia médica
  • El 80 % de los médicos se verá implicado en una demanda por negligencia médica antes de cumplir los 60 años.
  • Establecer límites a las indemnizaciones por daños no económicos.
    • En California, existe un límite de 250 000 dólares para los daños indirectos, como el sufrimiento emocional.
  • Fomente el arbitraje en lugar de los litigios. Esto reducirá los plazos de pago y los gastos legales para ambas partes.
  • Ofrezcan garantías para los tratamientos. Algunos centros quirúrgicos garantizan la atención de las complicaciones sin coste adicional.
• Formación médica
  • Financiar las facultades de medicina para evitar que los médicos se sientan víctimas de la situación económica, lo que les lleva a cobrar de más con el fin de compensar sus pérdidas.
  • Conceder la condonación de la deuda a los médicos que se especialicen en especialidades con salarios bajos o que trabajen en zonas desatendidas.

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    *   Es posible que los hospitales aleguen que la HIPAA o sus políticas internas lo impiden, pero eso no es cierto. Tienes derecho a acceder a tu propia información médica.
    *   Si el desglose tarda en llegar y tu factura pasa a cobros, comunica a la empresa que estás esperando el desglose y que estás impugnando los cargos.
*   Compara la factura con las notas que tomaste en el hospital. Más del 50 % de las facturas contienen errores.
*  Reclame las facturas por escrito, no por teléfono.
    *  Envíe un correo electrónico o una carta, y envíe una copia a un periodista local, al comisionado de seguros del estado o a la oficina de protección al consumidor.
    *  Si el cargo del médico es desorbitado, envíe una copia a la organización nacional de su especialidad.
    *  Compara las tarifas con la tarifa de pago de Medicare. Utiliza estas bases de datos para comparar costes: Healthcare Bluebook, Pratter, ClearHealthCosts, FAIR Health y la All Payer Claims Database.
*  Reclama las facturas fuera de la red **si no has dado tu consentimiento informado para ellas**.

• Reducir los costes de las pruebas.
  • No realices pruebas fuera de tu red.
  • Por regla general, envía tus análisis a un laboratorio externo al del hospital.
  • Pide a tu laboratorio una copia impresa de los resultados...

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    *   Si observas datos de bajo rendimiento de las HMO, puede que no sea motivo de preocupación, dependiendo del contexto. Las HMO son de los pocos sistemas sanitarios que realmente hacen un seguimiento de los estándares y publican datos.

• No confíes plenamente en los asesores de seguros: su formación es irregular y es posible que no estén bien informados.

Cambios sistémicos en la demanda

• Exija a las aseguradoras que mantengan una lista adecuada de médicos que cubran todo el espectro de la atención sanitaria en su zona. De este modo, se evitarán los gastos por servicios fuera de la red.
• Exige que los contratos con los proveedores de la red estén vigentes durante toda la vigencia de la póliza. Esto evita que los médicos dejen de formar parte de la red a mitad de la vigencia de la póliza.
• Si un procedimiento está cubierto por el plan, todas las pruebas y servicios relacionados con dicho procedimiento también deberían estar cubiertos. No debería haber ningún componente facturado por separado que genere un cargo inesperado.
• Mantén los directorios de proveedores actualizados y sin información confusa (como la expresión «dentro de la red, pero no disponible»).
• Exigir a las aseguradoras que justifiquen los aumentos de las primas superiores al 10 % (la ACA sí aprobó esta medida).
• Solicitar precios de referencia.
  • Fije un precio total para los procedimientos habituales y comuníquelo al paciente. Si el paciente opta por una atención que...

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Cambios sistémicos en la demanda

• Permitir la importación de medicamentos procedentes de farmacias internacionales acreditadas.
  • Maine intentó permitir la venta por correo de medicamentos procedentes de farmacias de países de habla inglesa, con la estrategia de declarar que dichas farmacias contaban con licencia en Maine. Posteriormente, esta medida fue derogada.
• Otorguen a los farmacéuticos más competencias para recetar. Están capacitados para recetar medicamentos sencillos, como píldoras anticonceptivas, inhaladores para el asma y comprimidos para la tiroides.
  • Los médicos se han resistido a conceder a los farmacéuticos la facultad de recetar, ya que esto supondría una intromisión en su ámbito de competencia.
  • Clasifica los medicamentos en tres categorías: de venta libre, con receta médica y dispensados por el farmacéutico.
• Reformar el proceso de patentes para aumentar la competencia de los medicamentos genéricos.
  • El Orange Book recoge todas las patentes que protegen los medicamentos autorizados. Todas las patentes incluidas en el Orange Book deben haber caducado o estar objeto de litigio antes de que un competidor pueda iniciar la producción de un medicamento genérico. Es necesario aplicar criterios más selectivos a la hora de decidir qué patentes se incluyen en el Orange Book.
  • La Oficina de Patentes y Marcas de Estados Unidos (USPTO) debería restringir las patentes de los medicamentos que no aportan una verdadera novedad o beneficios, y acortar el período de exclusividad de dichos medicamentos.
  • En el caso de los medicamentos que suponen un verdadero avance, concédanse plazos más largos...