Resumen en PDF:An American Sickness, por Elisabeth Rosenthal

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1. No hay precios fijos para los procedimientos o pruebas médicas.
2. Las prácticas de facturación están fuera de control. Los proveedores facturan todo lo que pueden.
3. Los vendedores cobrarán los precios máximos que soporte el mercado.

Introducción Shortform

An American Sickness es un libro fantástico sobre la sanidad estadounidense, pero con algunos puntos débiles.

En primer lugar, el libro omite culpar a los pacientes de contribuir al aumento de los costes sanitarios, y en su lugar redirige la ira hacia otros participantes en la asistencia sanitaria. Por ejemplo, Rosenthal no culpa a los pacientes por querer los mejores cuidados y la tecnología más avanzada, independientemente de su rentabilidad. Aconseja a los pacientes que tengan cuidado con las cláusulas del seguro que "obligan a probar lo que el plan considera un medicamento más 'rentable'". Las comillas de miedo no ayudan a conseguir que los pacientes sustituyan los medicamentos por genéricos, ¡que es lo que ella aconseja en primer lugar!

También ignora que el 70% de los costes sanitarios son consecuencia directa del comportamiento de los pacientes, y que la mayoría de los costes de las enfermedades cardiovasculares, la diabetes y la obesidad son evitables. Se podría ahorrar mucho en sanidad si...

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Este artefacto histórico fue el origen de la asistencia sanitaria patrocinada por el empleador, la forma predominante en que las personas están cubiertas hoy en día. Las tasas de aseguramiento de la población pasaron del 10% en 1940 al 60% en 1955.

El crecimiento de la industria aseguradora y la demanda pública de seguros sanitarios por parte de las empresas impulsaron la entrada en el sector de aseguradoras con ánimo de lucro como Aetna y Cigna.

El autor sugiere que las aseguradoras con ánimo de lucro estaban menos vinculadas a la declaración de principios de la BCBS sin ánimo de lucro de "asistencia sanitaria asequible y de alta calidad para todos". Las aseguradoras con ánimo de lucro podían segmentar la población, centrándose en los pacientes más sanos y ofreciendo tarifas más bajas mientras excluían a los pacientes poco sanos. Esto significaba que los planes de Blue Cross empezaron a tener que apoyar a los pacientes más enfermos.

En 1994, ante las dificultades financieras, el consejo de administración de los Blues permitió que los planes de los afiliados se convirtieran en planes con ánimo de lucro. La intención inmediata era recaudar fondos en bolsa para mantenerse a flote. Con el tiempo, los planes se consolidaron y crecieron, convirtiéndose en gigantes como Wellpoint y Anthem BCBS.

Ratio de siniestralidad médica

Una medida del rendimiento de las aseguradoras es el "índice de pérdidas médicas". Es el porcentaje de los ingresos por primas que se gasta en atención médica.

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Reembolso hospitalario

Los hospitales prestan el servicio médico al paciente y luego los pagadores (aseguradoras) se lo reembolsan. Esta práctica ha dado lugar a un complicado conjunto de prácticas de facturación y juegos para maximizar los ingresos de los hospitales. Los hospitales contratan consultores de reembolso para ajustar sus precios y prácticas de facturación con el fin de ganar más dinero.

El elevado precio de lista que dan los hospitales es un punto de negociación con los pagadores (aseguradoras). Los grandes pagadores pagan una fracción menor del precio de lista que los pequeños pagadores y los no asegurados.

Medicare asigna a cada hospital una relación coste-cargo global que considera razonable. Con ello se pretende limitar el porcentaje de beneficios que pueden obtener los hospitales. Sin embargo, esta normativa convirtió la facturación en un juego estratégico. Por ejemplo, los hospitales ajustaron sus precios para maximizar la facturación. Bajaron los precios de artículos que a menudo no se reembolsan (como las gasas) y subieron los de los que sí se reembolsan (tiempo de quirófano, oxigenoterapia).

Esto dio lugar a una práctica desconcertante en la que un único procedimiento, como una noche en el hospital, puede facturarse por separado como una amplia gama de artículos. Por eso una factura hospitalaria puede incluir...

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La estructura de reembolso se basó en tarifas retrospectivas "usuales y habituales". "Habitual" se definía como el precio medio de los proveedores locales en el periodo anterior, y "habitual" como el % de la factura que se solía reembolsar (75-90%). El punto clave es que los médicos tenían todos los incentivos para subir sus precios: si los subían hoy, mañana les reembolsarían más, ya que habían subido el precio medio del procedimiento. Durante ese tiempo, los costes se dispararon y las aseguradoras pagaron generosamente.

Esto empezaba a ser un problema evidente, por lo que en 1992 el Congreso y la Asociación Médica Estadounidense crearon la escala de valor relativo basada en los recursos (RBRVS) utilizando unidades de valor relativo (RVU). Se trataba de un intento de normalizar los importes pagados por los procedimientos médicos. El cálculo incluía factores como

• El nivel de trabajo y el tiempo dedicado por el médico al servicio
• Los gastos generales de la prestación del servicio
• El coste de la formación para realizar el servicio
• Gastos de mala praxis
• Todo ello se multiplicaba por un factor de conversión que variaba según el lugar y se ajustaba anualmente.

Además, Medicare estableció un tope legal...

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• 1980s: La preocupación por el VIH llevó a la rápida aprobación del AZT (1 ensayo en humanos que duró 19 semanas fue suficiente para su aprobación) y otros antivirales. En su momento, se convirtieron en los fármacos más caros de la historia.
  • Lo que probablemente impulsó el precio fue la elevada demanda pública, la elevada disposición a pagar de las aseguradoras, la falta de sustitutos y el bajo tamaño del mercado percibido por el fabricante.
  • Esto creó un nuevo paradigma para los límites aceptables del precio de los medicamentos.

Un punto importante: en Estados Unidos, Medicare tiene legalmente prohibido negociar los precios con las empresas farmacéuticas. Por el contrario, los sistemas de pagador único, como el del Reino Unido, tienen más capacidad para elegir un subconjunto de medicamentos y presionar los precios a la baja.

Estrategias de ensayos clínicos

Las empresas farmacéuticas utilizan varias estrategias para acelerar los ensayos clínicos y conseguir la aprobación de los medicamentos.

Medidas sustitutivas

La fiebre por los fármacos contra el VIH llevó a la FDA a permitir medidas sustitutorias o sustitutivas de la salud (como los marcadores sanguíneos) en lugar de demostrar realmente que el fármaco curaba los síntomas durante meses o años.

Los fabricantes prometen realizar estudios de seguimiento, pero no hay...

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Algunos fabricantes ni siquiera solicitan la aprobación de la FDA para los nuevos modelos, ya que no consideran que la nueva versión sea "sustancialmente diferente" de los modelos anteriores. Sin embargo, los pacientes no siempre saben que el dispositivo es experimental y no lo consienten.

A pesar de que los dispositivos son "sustancialmente equivalentes", si se retira un dispositivo específico, no existe ningún mecanismo de retirada para retirar dispositivos equivalentes. Además, las complicaciones son difíciles de detectar: por lo general, la notificación de complicaciones es voluntaria, a menos que la FDA lo exija.

Marketing de dispositivos

La fácil autorización de dispositivos "sustancialmente equivalentes" significa que son en gran medida intercambiables y, por lo tanto, no tienen una clara ventaja de producto o rendimiento. En consecuencia, los agentes de marketing y ventas tienen que intervenir para impulsar los productos.

Esto da lugar a una serie de relaciones cuestionables entre la industria y los médicos.

• Las empresas de dispositivos cortejan a los médicos durante las residencias y becas. Consiguen que sus marcas se asocien con los principales programas de formación.
• Los fabricantes de dispositivos se dirigen a los cirujanos con menos experiencia, que se resisten menos a las nuevas tecnologías o son menos conscientes del riesgo del dispositivo y de la falta de beneficios marginales.
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Otros motivos de pruebas innecesarias

Es demasiado sugerir que los médicos y los hospitales sólo encargan pruebas para aumentar la facturación. Por supuesto, las pruebas tienen un uso legítimo. Sin embargo, factores como los incentivos descritos anteriormente pueden llevar las pruebas más allá de su rentabilidad.

Otro factor son las exigencias de los pacientes. Los pacientes quieren cada vez más datos y pueden pedir personalmente un número excesivo de pruebas. A veces, a los médicos les resulta más fácil aplacar a los pacientes encargándoles pruebas que explicarles por qué la prueba aporta poca más información.

A los propios médicos les preocupa perderse algo. En este entorno médico litigioso, los médicos practican una medicina defensiva para reducir su riesgo de responsabilidad en una demanda por negligencia. Esto significa más pruebas para evitar un error catastrófico.

Patología

La patología es especialmente utilizada por dermatólogos, gastroenterólogos y urólogos.

Los pacientes apenas pueden elegir dónde se envían las biopsias para su análisis, y los médicos no saben cuánto cuestan. Enviarlas a un determinado centro de patología puede costar entre 5 y 10 veces más que a un centro comercial.

Historia de la patología como negocio

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Tira y afloja

La facturación es esencialmente un tira y afloja entre proveedores y aseguradoras.

Los proveedores facturan todo lo que pueden. Esto no sólo significa facturar los tratamientos más caros permitidos, sino que a veces los codificadores de terceros codifican indebidamente tratamientos que nunca se realizaron. Un paciente con nombre judío encontró un cargo por una circuncisión para su hijo recién nacido, a pesar de que ni siquiera se la practicaron.

A su vez, las aseguradoras denegarán las reclamaciones por extralimitarse. También externalizan la precertificación a contratistas, empresas que comprueban la cobertura y obtienen dinero denegando la asistencia.

La complejidad de la facturación afecta a los médicos

Con la creciente complejidad de la facturación, a los médicos les ha resultado demasiado difícil hacer todas las comprobaciones del tratamiento de un paciente, incluido si el médico participa en el plan de seguro del paciente, si un procedimiento está cubierto y si el procedimiento necesita autorización de la aseguradora.

Esta es una de las razones por las que los consultorios médicos independientes son escasos. En su lugar, los médicos se han agrupado en asociaciones de médicos independientes para gestionar mejor los gastos generales.

Defensores del Paciente

Para ayudar a potenciar...

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• Si hay tratamientos prometedores que no se pueden patentar y, por tanto, las organizaciones sin ánimo de lucro no pueden obtener beneficios, ¿los promocionarán tanto como deberían?
• En el extremo, ¿podrían las organizaciones sin ánimo de lucro incluso inclinarse por los incentivos farmacéuticos de buscar tratamientos caros de por vida, en lugar de curas reales?

Parece como si la recaudación de fondos fuera ahora la métrica principal de las fundaciones, en lugar del bienestar de los pacientes. Decía un crítico de la JDRF: "si la March of Dimes funcionara como las fundaciones actuales, tendríamos pulmones de hierro en 5 colores controlables con el teléfono, pero no tendríamos vacuna contra la polio".

Actividades de la Asociación Médica Americana

La Asociación Médica Estadounidense es la organización profesional que representa a los médicos. Nominalmente apoya el bienestar de los médicos e influye en las directrices médicas. Publica la conocida revista médica JAMA.

Sin embargo, al igual que las organizaciones sin ánimo de lucro centradas en la enfermedad de las que acabamos de hablar, lleva a cabo una serie de prácticas rentables que resultan un tanto cuestionables:

• La Fundación AMA recibe financiación de su mesa redonda corporativa, formada en su mayoría por empresas farmacéuticas.
• Posee la...

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Los grandes siguen creciendo

El tamaño engendra tamaño. Los grandes sistemas sanitarios pueden presionar a los más pequeños para que se hagan con sus servicios. También pueden presionar a las aseguradoras para que abandonen a los más pequeños.

Sutter Health es un ejemplo de consolidación agresiva: compra hospitales y los reestructura en torno a servicios más rentables. Reduce al mínimo los hospitales menos rentables para cumplir el requisito de acceso crítico de 25 camas de Medicare, que aumenta las tasas de reembolso.

Historia clínica electrónica

La Ley HITECH de Obama de 2009 concedió 19.000 millones de dólares en incentivos a los proveedores para que adoptaran los RME. Si bien esto impulsó la adopción de la tecnología, tuvo una omisión crítica al no exigir la intercompatibilidad entre los RME.

Al igual que muchas empresas de software, los proveedores de EMR como Epic desean una baja intercompatibilidad para aumentar los costes de cambio. Una vez que te acostumbras a un sistema, si no puedes exportar fácilmente tus registros, tiendes a quedarte con el sistema que utilizas actualmente.

Como los EMR no son intercompatibles, no pueden comunicarse entre sí. Los historiales de los pacientes de un hospital son difíciles de transportar a otros hospitales.

La no intercompatibilidad también es buena para los proveedores....

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• El sucesor de la opción pública, las cooperativas de seguros sanitarios sin ánimo de lucro, fracasó en gran medida. Empezaron como pequeñas empresas sin tamaño suficiente para negociar.
• Algunos de los incentivos creados por la ACA fueron fácilmente burlados.
  • Por ejemplo, la ACA promovía la gratuidad de las pruebas de detección de determinadas enfermedades. Pero en algunos casos, los proveedores podían codificar los procedimientos como diagnóstico en lugar de como cribado. Por ejemplo, si hace diez años se descubrió un pólipo benigno, una colonoscopia podría ser un diagnóstico en lugar de un cribado.
  • Además, las pruebas en sí podrían ser gratuitas, pero los proveedores podrían cobrar por el alquiler de la sala o la anestesiología.

Los pacientes no tienen claro que su vida haya mejorado con la Ley de Asistencia Sanitaria Asequible. El gasto sanitario no parece haberse controlado con fuerza, y las primas han subido para muchos pacientes. Esto ha llevado a muchos a pedir la derogación de la ACA.

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Transparencia basada en el mercado en Singapur

Lo que es:

• El Ministerio de Sanidad publica los precios y las facturas de los distintos hospitales.
• Los cuidados se dividen en 4 salascon diferentes niveles de privacidad y comodidades.
  • La atención básica está cubierta por el gobierno, hasta un 80%.
  • Los cuidados de mayor precio y más selectivos requieren una mayor participación en el pago, hasta el 100%.
• La mayoría de los hospitales son públicos. Los hospitales privados compiten con los públicos.
• Los singapurenses están obligados a contribuir con una parte del salario a la HSA (cuenta de ahorro sanitario)

Dónde: Singapur

Ventajas:

• Singapur gasta sólo el 4,9% del PIB, frente al 17,1% de EE.UU., mientras que ocupa el 6º lugar en rendimiento del sistema sanitario y EE.UU. el 37º.Shortform NotaShortform : sólo tiene 5 millones de habitantes).

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* Los médicos deben conocer los precios al hacer sus pedidos, lo que les permitirá evitar pruebas innecesarias y encontrar alternativas a tratamientos demasiado caros. Los hospitales deben hacer pública su lista maestra de precios al personal.
* Los proveedores y las aseguradoras cubren contractualmente sus tarifas negociadas mediante un acuerdo de confidencialidad. Algunos estados los han declarado ilegales.

• Reforma de las demandas por negligencia profesional
  • El 80% de los médicos se verán implicados en una demanda por negligencia antes de cumplir los 60 años.
  • Poner límites a los daños no económicos.
    • En California, existe un límite de 250.000 dólares por daños indirectos, como el sufrimiento emocional.
  • Fomentar el arbitraje en lugar de las demandas. Esto reducirá el plazo de pago y las costas judiciales para ambas partes.
  • Ofrecer garantías para los tratamientos. Algunos centros quirúrgicos garantizan la atención de las complicaciones sin cargo adicional.
• Educación médica
  • Financiar la facultad de medicina para disuadir a los médicos de sentirse víctimas económicas, lo que lleva a sobrefacturar en aras de la compensación.
  • Condonar los préstamos a los médicos que se dediquen a especialidades mal pagadas o trabajen en zonas desatendidas.

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    * Los hospitales pueden insistir en que la HIPAA o la política interna lo impiden, pero esto es falso. Es su derecho acceder a su propia información médica.
    * Si el desglose tarda un poco y su factura va a cobro, dígale a la compañía que está esperando el desglose y que está disputando los cargos.
* Compare la factura con sus notas en el hospital. Más del 50% de las facturas contienen errores.
* Protesta contra las facturas por escrito, no por teléfono.
    * Envía un correo electrónico o una carta, y envía una copia a un periodista local, al comisionado de seguros del estado o a la oficina de protección al consumidor.
    * Si los honorarios del médico son escandalosos, envíe una copia a la organización nacional de su especialidad.
    * Compare los honorarios con la tasa de pago de Medicare. Utilice estas bases de datos para comparar costes: Healthcare Bluebook, Pratter, ClearHealthCosts, FAIR Health y All Payer Claims Database.
* Argumente contra las facturas fuera de la red **si no dio su consentimiento informado para ello**.

• Reducir los costes de las pruebas.
  • No realice pruebas fuera de su red.
  • Como norma general, envíe sus análisis fuera del laboratorio del hospital.
  • Pida a su laboratorio comercial una impresión de los resultados...

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    * Si ve datos de bajo rendimiento de las HMO, esto podría estar bien, dependiendo del contexto. Las HMO son los raros sistemas médicos que realmente hacen un seguimiento de las normas y publican datos.

• No confíe plenamente en los mediadores de seguros: su formación no es homogénea y pueden no estar totalmente informados.

Cambios sistémicos en la demanda

• Exigir a las aseguradoras que mantengan listas adecuadas de médicos en todo el espectro asistencial de su área local. De este modo se evitarán los gastos fuera de la red.
• Exigir que los contratos con los proveedores de la red estén en vigor durante toda la vigencia de la póliza. Así se evita que los médicos se den de baja a mitad de la vigencia de la póliza.
• Si un procedimiento está cubierto por el plan, también deben estarlo todas las pruebas y servicios asociados a dicho procedimiento. No debe haber un componente no incluido que cause un cargo sorpresa.
• Mantenga actualizados los directorios de proveedores sin información sin sentido (como el confuso "dentro de la red pero no disponible").
• Exigir a las aseguradoras que justifiquen subidas de primas superiores al 10% (la ACA sí lo aprobó).
• Exija precios de referencia.
  • Fije un precio total para los procedimientos habituales y comuníqueselo al paciente. Si el paciente elige una atención que...

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Cambios sistémicos en la demanda

• Permitir la importación de medicamentos de farmacias internacionales reconocidas.
  • Maine intentó permitir la venta por correo de medicamentos procedentes de farmacias de países de habla inglesa, con la estrategia de declarar dichas farmacias autorizadas en Maine. Esta medida se derogó posteriormente.
• Dar más poder de prescripción a los farmacéuticos. Son capaces de recetar medicamentos sencillos, como píldoras anticonceptivas, inhaladores para el asma y pastillas para la tiroides.
  • Los médicos se han resistido a dar a los farmacéuticos poder de prescripción, ya que esto invadiría el terreno de los médicos.
  • Idear 3 clases de medicamentos: de venta libre, con receta y dispensados por el farmacéutico.
• Reformar el proceso de patentes para aumentar la competencia de los genéricos.
  • El Libro Naranja incluye todas las patentes que protegen medicamentos aprobados. Todas las patentes del libro deben estar caducadas o en litigio antes de que un competidor pueda iniciar la producción de genéricos. Exigir una mayor selectividad en cuanto a las patentes que se incluyen en el Libro Naranja.
  • La USPTO debería restringir las patentes de fármacos que no ofrezcan verdaderas novedades o beneficios, y acortar la exclusividad para esos medicamentos.
  • Para los medicamentos que son verdaderos avances, dar más tiempo...